須月萍

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 常熟 215500）

醫(yī)院獲得性壓力性損傷（hospital-acquired pressure injury，HAPI，以下稱院內(nèi)壓力性損傷）是指患者在住院期間獲得的壓力性損傷，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓力性損傷，也包括社區(qū)獲得性壓力性損傷患者住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓力性損傷[1]。其發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。重度壓力性損傷是指3期、4期、不可分期壓力性損傷，以及進(jìn)展到以上分期的深部組織損傷[2]。其特點(diǎn)是損傷重、治療難度大，一旦發(fā)生會增加住院費(fèi)用和延長住院時間，同時會給家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。減少重度壓力性損傷發(fā)生率是醫(yī)院壓力性損傷管理的重要目標(biāo)，可以更好地反映醫(yī)院壓力性損傷的綜合管理水平[3]。指標(biāo)監(jiān)測是護(hù)理質(zhì)量管理的抓手，JCI醫(yī)院評審要求根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的標(biāo)準(zhǔn)，建立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)?；诖?，我院依據(jù)等級醫(yī)院和JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，將壓力性損傷預(yù)防實(shí)踐指南與我院壓力性損傷管理實(shí)際情況相結(jié)合，于2016年1月開始對院內(nèi)壓力性損傷的管理實(shí)施指標(biāo)監(jiān)測，目標(biāo)為降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率、減少重度壓力性損傷的發(fā)生。通過指標(biāo)實(shí)施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所綜合性二級甲等醫(yī)院，2017年1月通過JCI醫(yī)院評審。有41個護(hù)理單元，床位數(shù)1300張，護(hù)士840人，年出院患者約65000余例。本次研究納入了所有臨床科室護(hù)理單元。2015年我院發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷61例，發(fā)生率0.09%（61/65993），重度壓力性損傷發(fā)生率0.015%（10/65993）。

1.2 方法

1.2.1 制定監(jiān)測指標(biāo)

我院壓力性損傷核心組成員根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求和醫(yī)院JCI評審要求，結(jié)合2015年我院壓力性損傷發(fā)生情況，在閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，制定監(jiān)測指標(biāo)：①預(yù)防措施落實(shí)率＝（采取有效預(yù)防措施例數(shù)／高危壓力性損傷風(fēng)險患者數(shù)）×100%；②院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率＝（統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)）x100%。③重度壓力性損傷發(fā)生率＝（統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者重度壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)）×100%；

1.2.2 指標(biāo)數(shù)據(jù)來源及收集

預(yù)防措施落實(shí)率數(shù)據(jù)由定期查檢獲得，壓力性損傷發(fā)生數(shù)據(jù)采集來源于我院傷口護(hù)理?？乒芾硐到y(tǒng)中。

1.2.3 指標(biāo)監(jiān)測實(shí)施

1.2.3.1 修訂完善壓力性損傷管理制度及流程

根據(jù)《2014壓瘡預(yù)防與治療指南》、《2013版中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》修訂醫(yī)院傷口護(hù)理指導(dǎo)手冊，在手冊中修訂了壓力性損傷管理流程、壓力性損傷上報流程、難免壓力性損傷申請及認(rèn)定流程。增加了壓力性損傷預(yù)警上報流程、高危壓力性損傷患者預(yù)防流程、足跟壓力性損傷預(yù)防流程、減壓敷料使用流程、高危壓力性損傷風(fēng)險告知書等。對以上新修訂及增加的內(nèi)容在傷口護(hù)理小組成員中進(jìn)行解讀、培訓(xùn)，并組織考核，考核合格后由以上成員對科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

1.2.3.2 實(shí)施高危風(fēng)險患者預(yù)警管理

建立專科護(hù)理管理平臺，對高危風(fēng)險患者實(shí)行預(yù)警上報。預(yù)警上報對象：Braden評分≤12分的患者，床位護(hù)士根據(jù)高危患者壓力性損傷預(yù)防流程對納入預(yù)警的患者實(shí)施規(guī)范的預(yù)防措施。制定壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率查檢表，查檢項目包括風(fēng)險評估正確、及時復(fù)評、皮膚清潔、適時翻身、減壓床墊使用、床頭抬高角度≤30°、足跟減壓有效、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持、患者及家屬教育、酌情使用減壓敷料，共10個條目，≥8個條目符合要求為查檢合格。對納入預(yù)警管理的患者，護(hù)士長每周2次、大科護(hù)士長每周1次查看高風(fēng)險患者預(yù)防措施落實(shí)情況及患者皮膚情況。

1.2.3.3 將皮膚護(hù)理質(zhì)量納入護(hù)理部質(zhì)控

制定皮膚護(hù)理質(zhì)量考核評價表，納入護(hù)理部對臨床科室的季度護(hù)理質(zhì)量考核中；查檢及考核過程中若發(fā)生病區(qū)瞞報漏報扣科室季度護(hù)理質(zhì)量考核分。

1.2.3.4 傷口護(hù)理小組采用多種形式進(jìn)行專項質(zhì)控

①成立“愛膚圈”，將“提高壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率”作為主題，通過品管圈運(yùn)作提高高危風(fēng)險患者預(yù)防措施落實(shí)率。②定期查檢。2016年1月開始根據(jù)壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率查檢表每月對臨床科室高風(fēng)險患者進(jìn)行查檢，將存在的問題現(xiàn)場反饋給病區(qū)護(hù)士長及傷口護(hù)理小組網(wǎng)絡(luò)成員，落實(shí)率達(dá)到90%后改為每季度查檢。③專項督查。對發(fā)生率較高的科室、發(fā)生重度壓力性損傷的科室進(jìn)行專項督查，要求科室進(jìn)行專項整改，傷口組對整改情況進(jìn)行督查、反饋。

1.2.3.5 實(shí)施專項整改

2015 年我院院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生中，足跟壓力性損傷發(fā)生11例，僅次于骶尾部。2016年傷口護(hù)理小組成立專項整改小組，針對足跟壓力性損傷的預(yù)防從制定預(yù)防流程、組織培訓(xùn)、定期查檢等方面著手，進(jìn)行專項整改。

1.2.3.6 增加購置減壓裝置

由護(hù)理部和醫(yī)院設(shè)備科溝通，增加預(yù)防壓力性損傷的減壓裝置。臨床科室根據(jù)需要申領(lǐng)凝膠海綿床墊，其中監(jiān)護(hù)病房全部更換為凝膠海綿床墊。2016-2018年全院共增加凝膠海綿床墊80張。此外，還購置了硅酮泡沫敷料和非粘性足跟減壓泡沫敷料，用于骨突部位和足跟部皮膚的減壓。手術(shù)室增加購置水凝膠墊，淘汰了部分使用時間較長的減壓墊。

1.2.3.7 加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防知識教育

制作壓力性損傷預(yù)防微課，下發(fā)到臨床各個科室，供臨床護(hù)士學(xué)習(xí)，并作為新入職護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)資料。制作患教版壓力性損傷預(yù)防微視頻，通過PAD供患者、家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)；并將微視頻放在醫(yī)院微信公眾平臺上，患者通過掃描二維碼獲取視頻進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)。

1.2.3.8 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

傷口組每季度進(jìn)行匯總，將指標(biāo)運(yùn)行情況在護(hù)士質(zhì)控會議上進(jìn)行通報，對存在的問題進(jìn)行原因分析和提出可行的改進(jìn)措施，并在后續(xù)進(jìn)行質(zhì)控追蹤，護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)控指標(biāo)運(yùn)行情況。

1.3 評價方法

比較實(shí)施前（2015年）、后（2016-2018年）我院壓力性損傷管理中：預(yù)防措施落實(shí)率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、重度壓力性損傷發(fā)生率的差異。數(shù)據(jù)采集由傷口組質(zhì)量考核組專項查檢，傷口?？谱o(hù)理管理系統(tǒng)中獲取。科室護(hù)士長和大科護(hù)士長負(fù)責(zé)上報數(shù)據(jù)的審核、每季度傷口護(hù)理小組進(jìn)行匯總。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05代表具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 2015～2018年壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率比較

年度 查檢例數(shù) 合格例數(shù) 預(yù)防措施落實(shí)率%2015 258 195 75.6 2016 238 209 87.8 2017 265 250 94.3 2018 268 255 95.1 x2 62.152 P 0.000

2.2 2015～2018年院內(nèi)壓力性損傷、重度壓力性損傷發(fā)生率比較

年度 住院患者總數(shù) 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率%重度壓力性損傷發(fā)生率%2015 65993 0.09%（61/65993） 0.015%（10/65993）2016 68242 0.06%（39/68242） 0.006%（4/68242）2017 64502 0.04%（26/64502） 0.003%（2/64502）2018 64775 0.04%（28/64775） 0.003%（2/64775）x2 19.274 7.267 P 0.000 0.007

3 討 論

院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生，除患者年齡、疾病嚴(yán)重程度等自身因素外，與臨床護(hù)士的認(rèn)識及行為因素密切相關(guān)[3]。除此之外，管理者監(jiān)控滯后和壓力性損傷防范設(shè)施的不完善也是重要影響因素。我院制定了3個壓力性損傷管理質(zhì)量指標(biāo)，其中包括1個過程指標(biāo)和2個結(jié)果指標(biāo)。我們從過程指標(biāo)著手，從制度流程修訂、建立預(yù)警管理、人員培訓(xùn)教育、增加設(shè)備材料、規(guī)范措施落實(shí)及專項整改、查檢質(zhì)控等方面做了大量工作，使高風(fēng)險患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率從2015年的75.6%遞增至2018年的95.1%（P=0.000）。在規(guī)范有效落實(shí)預(yù)防措施后，院內(nèi)壓力性損傷、重度壓力性損傷發(fā)生率呈遞減趨勢，分別下降55.5%和80%。

我院在壓力性損傷監(jiān)測指標(biāo)的實(shí)施過程中，完善了監(jiān)測指標(biāo)的質(zhì)控流程和方法，掌握并熟練應(yīng)用PDCA循環(huán)法達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并保持指標(biāo)穩(wěn)定運(yùn)行。從表1、表2中可以看到，高風(fēng)險患者預(yù)防措施落實(shí)率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率及重度壓力性損傷發(fā)生率在2017-2018年中呈穩(wěn)定態(tài)勢，其中院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率低于相關(guān)文獻(xiàn)報道[4,5]。另外，在指標(biāo)監(jiān)測實(shí)施過程中，通過結(jié)合專項改進(jìn)，提高了臨床護(hù)士對足跟壓力性損傷的預(yù)防意識和措施落實(shí)，2018年我院發(fā)生足跟壓力性損傷2例。以上提示我院通過對壓力性損傷發(fā)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，制定壓力性損傷管理制度和規(guī)范，壓力性損傷預(yù)防流程，實(shí)行高危風(fēng)險預(yù)警管理，從護(hù)理單元自我監(jiān)控到護(hù)理部質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了科室-大科-傷口護(hù)理小組-護(hù)理部四級質(zhì)控，由點(diǎn)帶面、層層監(jiān)控，不斷提高了我院壓力性損傷風(fēng)險患者預(yù)防措施落實(shí)率。并逐步增強(qiáng)了臨床護(hù)士壓力性損傷的預(yù)防意識、預(yù)防知識和技能，從而有效預(yù)防了住院患者壓力性損傷的發(fā)生，同時降低了重度壓力性損傷的發(fā)生。

綜上所述，基于等級醫(yī)院和JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)而建立的護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)，提高了我院壓力性損傷管理的綜合水平。進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測有利于持續(xù)、穩(wěn)定地促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。