張曦予 鄒寶新

[摘 要]隨著我國社會老齡化程度的不斷加深，老年人醫(yī)療護理的問題日益凸顯，迫切的養(yǎng)老和醫(yī)療需求對我國的養(yǎng)老醫(yī)療體系提出了更高要求?；诤邶埥」枮I市的養(yǎng)老機構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務現(xiàn)狀，分析與借鑒國內(nèi)外研究經(jīng)驗，深入剖析現(xiàn)有的養(yǎng)老模式中普遍存在的醫(yī)養(yǎng)分離問題，最后對建設適合黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的全新養(yǎng)老服務模式提出對策建議。

[關(guān)鍵詞]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”;養(yǎng)老機構(gòu);養(yǎng)老模式

[中圖分類號]F062.9

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-3283（2019）12-0043-03

Abstract： With the deepening of the aging of our society， the problem of medical care for the elderly is becoming increasingly prominent.The urgent needs of old-age care and medical care put forward higher requirements for Chinas old-age care medical system.Based on the current situation of “combination of medical care and nursing care” in pension institutions in Harbin， Heilongjiang province， this paper analyzes and draws on the research experience at home and abroad to deeply analyze the problems of separation of medical care and nursing care in existing pension models.Suggestions are put forward on the construction of a new service model for the elderly， which is suitable for the combination of medical and nursing services in nursing institutions in Heilongjiang province.

Keywords： Combination of Medical Care and Nursing;Pension Institutions;Endowment Patterns

一、前言

隨著我國現(xiàn)代化進程的不斷發(fā)展，老齡化已經(jīng)成為社會面臨的一大問題之一。我國是亞洲的人口大國，受較大人口基數(shù)和人口政策的影響，老年人比例逐年上升，而新生兒數(shù)量相對較低，老齡化程度逐漸加深，老年人數(shù)量增多，老年人口撫養(yǎng)比逐漸增加，家庭養(yǎng)老已經(jīng)無法滿足老年人的需求 [1] 。中國傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)正在一步步隨著時代的發(fā)展，悄然轉(zhuǎn)變。隨著撫養(yǎng)比的增加，老齡化問題越來越嚴重，人們會選擇養(yǎng)老機構(gòu)作為老年人醫(yī)養(yǎng)場所，而不選擇家庭養(yǎng)老模式。而普通的機構(gòu)養(yǎng)老也存在著較大的服務問題。人們選擇養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老成為社會大趨勢，導致家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化，養(yǎng)老機構(gòu)的社會性越來越強，使得社會養(yǎng)老成為當今養(yǎng)老模式的主力軍[2] 。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，黑龍江省人民的生活水平不斷提高，老年人對于醫(yī)療養(yǎng)老的需求也不斷增加。因為特殊的地理因素和氣候條件，黑龍江省老年人患有慢性病和心腦血管疾病的幾率遠遠高于其他地區(qū)， 病發(fā)率的不斷提高，導致失能老人的數(shù)量越來越多，現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)的缺陷日益顯著。這種事養(yǎng)老和醫(yī)療分離的模式會導致老年人群的身心健康面臨困境，由于社會將養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)相融合，使得這種醫(yī)療缺陷逐漸明顯。

二、黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務現(xiàn)狀

黑龍江省民政廳的最新統(tǒng)計顯示，截至2018年底，黑龍江人口數(shù)量為3788.7萬，相較2017年的3799.4萬，人口凈減少0.23%。與此同時，老年人口數(shù)量總數(shù)已經(jīng)高達748.4萬，老齡人口比重已經(jīng)占據(jù)全省人口的19.8%，高出全國水平1.9%，隨著老齡化的不斷加劇，預計到2020年黑龍江省老齡化人數(shù)將突破790萬人。隨著本省老齡化程度的不斷增加，老年比重不斷增加。但截至2018年，黑龍江省養(yǎng)老床位近21.5萬張 ，養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展遠遠低于老齡化程度。

目前，黑龍江省醫(yī)療和養(yǎng)老功能分離現(xiàn)象較為嚴重。雖然養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)約為2500個，但是大多數(shù)均以中小型養(yǎng)老機構(gòu)為主。并且這些養(yǎng)老機構(gòu)中能提供簡單醫(yī)療器械的僅為33%并且提供的僅是簡單的醫(yī)療服務。這些機構(gòu)中僅僅是為老人提供居住和生活照顧服務，在疾病防治醫(yī)療護理等方面他們的功能就顯得較為薄弱。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的不斷推廣。在實踐方面，200張床位以上的養(yǎng)老機構(gòu)，超過90%這樣的機構(gòu)與醫(yī)院達成合作，更是為有需求的老人開設的綠色通道，方便老人的養(yǎng)老需求。同時，黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)也在不斷增加養(yǎng)護型床位，現(xiàn)有5.3萬張 ，但是，隨著老年人群體需求的多樣化，養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)遠遠低于社會需求。再加上養(yǎng)老機構(gòu)和使用者之間的信息不對稱，使得黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的阻礙重重。養(yǎng)老信息的不公開，使得養(yǎng)老機構(gòu)和老年人之間存在一定程度的信息接受困難和信譽度的降低。由于養(yǎng)老信息的不公開，導致很多年輕人以及老年人都對養(yǎng)老機構(gòu)了解不足，從而導致安全隱患問題。[3]

雖然政府高度重視養(yǎng)老問題，加之一系列優(yōu)惠政策的出臺，一定程度上緩解了社會養(yǎng)老壓力，但是黑龍江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務仍處于起步階段，發(fā)展并不成熟，面對各種發(fā)展進程中出現(xiàn)的問題，亟待社會各方不斷探索解決方案。

三、黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務問題

（一）哈爾濱市養(yǎng)老機構(gòu)老年疾病防治能力薄弱

目前，黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務普遍存在的醫(yī)養(yǎng)分離問題。在我國，公立醫(yī)療機構(gòu)一直是社會醫(yī)療系統(tǒng)的主導力量，醫(yī)療資源的分配相對集中。加之醫(yī)療資源的高成本和高投入，另許多中小型民營養(yǎng)老機構(gòu)望而卻步。因此能夠設立完整獨立的醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)，更多時候是依賴于社會融資、集團支持或政策扶持。在這樣的體制下，雖然部分養(yǎng)老機構(gòu)擁有一定的醫(yī)療水平，但是在數(shù)量和質(zhì)量上仍是有所缺陷。

老年人對于養(yǎng)老醫(yī)療的需求呈多元化趨勢，為了滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求，黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)大多選擇與三級醫(yī)院建立合作關(guān)系，通過就診開設綠色通道或聘請高水平醫(yī)師等方式，提高自身的醫(yī)療能力。然而，實際效果卻并不理想。一些三甲醫(yī)院水平較高的醫(yī)師，很難做到在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)長時間任職，且費用高昂，養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療成本大大增加。因此大多養(yǎng)老機構(gòu)選擇外聘的民辦機構(gòu)的醫(yī)師，真正的醫(yī)療水平與醫(yī)療保障存在不小差距。另外，這一現(xiàn)狀也是老年人并不選擇在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部尋求醫(yī)療救助的原因，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在養(yǎng)老機構(gòu)中的地位名存實亡，老年人的不信任和自身醫(yī)療條件的不足，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣道路上的一大問題。而另外一些選擇和大型醫(yī)院建立合作關(guān)系的養(yǎng)老機構(gòu)，在醫(yī)療服務的過程中，“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”更是相互獨立，而且自身的老年疾病的防治能力更是薄弱。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務從業(yè)人員欠缺

養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的實現(xiàn)方式，無論是自身獨立設置，還是協(xié)議合作，都將面臨一大現(xiàn)實問題，那就是醫(yī)護人員的高水平和專業(yè)性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的高成本一直都是各大養(yǎng)老機構(gòu)面臨的實際經(jīng)營問題，而且醫(yī)療資源的分配問題，也在一定程度上加大了養(yǎng)老機構(gòu)招收優(yōu)質(zhì)醫(yī)護人員的阻力。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)，高水平專業(yè)性較強的醫(yī)護人員短缺主要受兩大問題影響。

1.無論是資金雄厚的大型養(yǎng)老機構(gòu)還是中小型養(yǎng)老機構(gòu)，經(jīng)營成本都是制約其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展的制約瓶頸。養(yǎng)老機構(gòu)的高成本運營，很大程度上是由于老年人這一社會群體的高健康風險。無論是對于殘障老人還是患慢性病的老人，都需要大量的高水平專業(yè)化醫(yī)護人員，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務對于這一方面的需求尤為突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務從業(yè)人員欠缺，直接影響到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的質(zhì)量與發(fā)展。而2015年醫(yī)療從業(yè)人員的數(shù)據(jù)顯示，70%以上的康復醫(yī)師并沒有從事本專業(yè)，而是選擇高薪職業(yè)，跨專業(yè)行醫(yī)。這一專業(yè)人才的缺口在50萬人左右[4]。與《養(yǎng)老十二五規(guī)劃》中規(guī)劃的133萬取得養(yǎng)老護理員職業(yè)資格證書的人員相比，全國擁有這一證書的人數(shù)才僅僅5萬人[5]。

2.人員的招聘問題。養(yǎng)老機構(gòu)自身與各大醫(yī)院或者高校在人員招聘方面存在較大差距，相關(guān)的人員就業(yè)意愿大多傾向于大型醫(yī)院或正規(guī)高校。醫(yī)護人員在養(yǎng)老機構(gòu)中的職業(yè)前景有限，高薪資和好前景是人才競爭的一大優(yōu)勢。在這一情況下，養(yǎng)老機構(gòu)往往需要付出更高的薪酬和待遇才能在招聘競爭中留住人才。這無疑又是在加大養(yǎng)老機構(gòu)的經(jīng)營成本，滯緩醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進步伐。

（三）養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展良莠不齊且部分服務水平低下

由于黑龍江省近些年剛實行老年人評價體系，養(yǎng)老機構(gòu)評價體系上不完善，使得市場對養(yǎng)老機構(gòu)的評價與監(jiān)督不到位。況且每個養(yǎng)老機構(gòu)的服務水平，有好有壞參差不齊，每個區(qū)域老年人的需求也各不相同，從而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，無法準確定位。黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展良莠不齊且部分服務水平低下，具體的醫(yī)療服務更是缺乏針對性。絕大部分養(yǎng)機構(gòu)由于服務人員專業(yè)水平低，提供的醫(yī)療服務也僅限于生活層面和救助層面，專業(yè)化程度不高。并且無論是在老年人的疾病防治或是心理咨詢等方面，養(yǎng)老機構(gòu)都存在服務漏洞。即便是與醫(yī)院建立合作關(guān)系的養(yǎng)老機構(gòu)，也是偏重于對大型疾病的治療，而非醫(yī)護。即使養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院簽訂的合作提供的醫(yī)療服務是相對優(yōu)質(zhì)的，但是無法同時照顧到老年人的心理和社交方面，因此達不到預期最好的效果。

四、黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務對策建議

（一）完善多發(fā)性老年疾病的醫(yī)療服務

黑龍江省地處中國最北端氣候較寒冷，地勢較高，使得老年人的患病率增加高于其他地區(qū)，尤其是各種慢性病。以上問題，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更是一大考驗。建議與各大醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務站等醫(yī)療機構(gòu)合作，開展定期的醫(yī)療體檢活動，不僅關(guān)注老年人的身體健康，更應該注重老年人的心理健康，為老年人提供長期的身心護理服務[6]。對于各種多發(fā)性老年疾病開展有針對性的項目檢查，并分別建立相關(guān)的治療小組，養(yǎng)老機構(gòu)需根據(jù)患病老年人的發(fā)病時間、病情發(fā)展與恢復情況等情況，進行健康評估，將設立健康檔案納入醫(yī)療機構(gòu)服務中去。將多發(fā)性老年疾病的醫(yī)療服務拓展到更深層次，不僅僅局限在救治方面，還要加強疾病的預防與保健。

（二）加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務隊伍的建設

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)未來發(fā)展的大趨勢，這一服務的推廣，勢必需要大量的高水平專業(yè)化人才，提高人才素質(zhì)、加強養(yǎng)老服務隊伍的專業(yè)化科學化水平，刻不容緩。解決黑龍江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)人才培養(yǎng)問題，可從培訓和薪資兩方面做起。

1.政府要加強對老年醫(yī)學和護理專業(yè)的重視程度，對有資質(zhì)的醫(yī)學院校進行規(guī)范化管理，加強學員的專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。加快發(fā)展相關(guān)專業(yè)的科研與實踐工作，搭建就業(yè)平臺，使其與養(yǎng)老機構(gòu)搭建起實習橋梁，開展職業(yè)培訓，提高醫(yī)護技能。通過指定醫(yī)療機構(gòu)，采取協(xié)議方式模式，通過醫(yī)療協(xié)議，每隔一段時間將專業(yè)化服務人員派遣至相對應醫(yī)療機構(gòu)進行服務[7]?？偨Y(jié)西方各國的長期照顧理念，Nicholas Barr[8]認為，在西方各國不同的公共政策下，社會保險是長期照顧系統(tǒng)極其重要的一部分。政府可以完善相關(guān)的養(yǎng)老保險制度，減輕醫(yī)療成本。另一方面，完善相關(guān)的福利政策，減輕養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務方面的運營成本，成本的降低再一定程度上會提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量。

2.政府和養(yǎng)老機構(gòu)都需要推行優(yōu)惠政策吸引人才，提高醫(yī)護人員的就業(yè)意愿。面對在招聘競爭中處于劣勢地位，養(yǎng)老機構(gòu)應更加側(cè)重于對在讀醫(yī)護學生的招聘，與其簽署定向就業(yè)協(xié)議，提升高水平專業(yè)化人才的招聘力度。同時提高從業(yè)人員的薪資待遇，完善薪資制度和薪酬激勵制度，使養(yǎng)老機構(gòu)在其較為繁重的工作中能夠留住人才，頻繁的人員流動在一定程度上不利于養(yǎng)老機構(gòu)的長遠穩(wěn)定發(fā)展。

（三）優(yōu)化醫(yī)療與養(yǎng)老資源的整合

面對黑龍江省社會醫(yī)療與養(yǎng)老資源分配不均的問題，應優(yōu)化醫(yī)療與養(yǎng)老資源的整合。一些養(yǎng)老機構(gòu)高水平專業(yè)化醫(yī)護人員緊缺，而部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療養(yǎng)老資源利用率卻較低，建議充分調(diào)動各方資源并有效整合，加強社區(qū)、街鎮(zhèn)等醫(yī)療機構(gòu)的合作，建立高效高質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務平臺。例如，可以鼓勵各大醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)的深度合作，建立在重癥救治方面的綠色通道，充分調(diào)動起內(nèi)部閑置資源，派遣常駐醫(yī)師提供醫(yī)護工作，加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深度拓展。中小型養(yǎng)老機構(gòu)也可以和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站合作，為老人提供定期的健康檢查和心理咨詢等服務。政府相關(guān)部門也應出臺相關(guān)政策，對這一醫(yī)療合作進行制度監(jiān)督和扶持發(fā)展，完善醫(yī)療養(yǎng)老資源的合理分配與整合。

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（責任編輯：顧曉濱 董博雯）