田有滿 夏坤明 胡茂枝 蘇凱斌 吳少娜

【摘要】 目的：研究耳內(nèi)鏡下鼓室成形治療的安全性及有效性。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年7月-2019年1月收治的49例中耳膽脂瘤、慢性化膿性中耳炎、鼓室硬化癥患者，入選患者均實(shí)施耳內(nèi)鏡手術(shù)治療，依據(jù)具體病情分別實(shí)施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)，針對病情可聯(lián)合鼓竇、上鼓室切開或重建治療。通過術(shù)后隨訪，觀察患者鼓膜愈合情況，對比手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾值改善情況。結(jié)果：49例患者在接受耳內(nèi)鏡手術(shù)治療后，手術(shù)Ⅰ期鼓膜愈合率高達(dá)95.9%（47/49），所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3個月內(nèi)所選患者鼓膜均完全愈合。術(shù)后3個月患者氣導(dǎo)聽閾值及氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療，可顯著提高術(shù)后鼓膜Ⅰ期愈合率，有效改善患者聽力，對鼓索神經(jīng)的損傷較小，且并發(fā)癥較少，值得臨床大力借鑒實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 耳內(nèi)鏡 鼓室成形術(shù) 療效 聽力

[Abstract] Objective： To study the safety and efficacy of auricular tympanoplasty. Method： A total of 49 patients with middle ear cholesteatoma， chronic suppurative otitis media， and tympanic sclerosis were selected from July 2016 to January 2019 in our hospital were selected. All patients were treated with endoscopic surgery， and type Ⅰ， Ⅱand Ⅲ tympanoplasty were performed according to their specific conditions. According to the condition， they could be treated by incision or reconstruction of tympanic sinus and superior tympanic cavity. After the follow-up， the healing of the tympanic membrane of the patient was observed， and the difference of the air and bone conduction before and after the operation and the improvement of the air-conduction hearing threshold were compared. Result： All 49 patients received endoscopic surgery， the first stage of the operation tympanic membrane healing rate as high as 95.9% （47/49）， there were no serious complications after surgery in all patients. After 3 months of surgery， all selected patients tympanic membrane completed healing. After 3 months of surgery， the air conduction hearing threshold and air bone conduction difference were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The operation of auricular tympanic tympanic angioplasty can significantly improve the rate of healing of stageⅠ tympanic membrane after operation， improve the hearing of patients， the injury rate of tympanic nerve is small， and the complication is less， and it is worthy of clinical reference.

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，顯微鏡問世后被廣泛應(yīng)用于耳外科手術(shù)操作當(dāng)中，且技術(shù)手段已經(jīng)較為成熟。操作過程可以結(jié)合患者的不同疾病情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，因顯微鏡的術(shù)野存在局限性，在手術(shù)操作過程當(dāng)中為了有效地將病灶完全暴露，并對病灶徹底清除，則需做出較大的手術(shù)切口[1-2]。當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于耳內(nèi)鏡技術(shù)當(dāng)中，微創(chuàng)方式治療效果比顯微鏡下操作具有一定優(yōu)勢[3]。此次研究對筆者所在醫(yī)院收治的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥等耳病患者進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)，觀察其所取得的臨床效果，現(xiàn)將有關(guān)研究情況進(jìn)行匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2016年7月-2019年1月收治的鼓室硬化癥、慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者49例。入選患者術(shù)前通過三維重建聯(lián)合中耳乳突薄層CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)有病變情況，使用純音測聽評估患者聽力情況，對患者的鼓室、鼓膜穿孔大小使用耳內(nèi)鏡評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顳骨內(nèi)感染或急性期感染;中耳膽脂瘤患者經(jīng)過病變篩選顯示，均局限于鼓竇之前，且未侵入乳突;鼓室硬化癥患者病灶均未侵入聽骨。所選患者中男27例，女22例，年齡24～73歲，平均（45.73±12.8）歲。結(jié)合具體病情實(shí)施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)，Ⅰ型29例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例。針對病情可聯(lián)合鼓竇、上鼓室切開及重建治療。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施全身麻醉，于術(shù)前使用2%利多卡因及0.1%腎上腺素8～10滴（大約為0.1 ml）混合液，于患者外耳道后壁及耳屏處皮下組織，實(shí)施局部浸潤麻醉手段，并取其耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物進(jìn)行備用，術(shù)后給予抗感染治療。

1.2.1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形術(shù) （1）對于患者鼓膜緊張部小穿孔，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行CT檢查，對病灶及聽骨鏈?zhǔn)欠翊嬖诋惓Ｇ闆r進(jìn)行明確，對患者進(jìn)行純音測聽后明確患者氣骨導(dǎo)差<30 dBHL，

則可不進(jìn)行耳道皮膚切口，可采取在耳內(nèi)鏡輔助下實(shí)施鼓室探查，明確不存在病灶的患者，在鼓膜穿孔邊緣將上皮組織環(huán)形切除0.5 mm，搜刮鼓膜內(nèi)側(cè)面黏膜組織，做出穿孔邊緣新鮮創(chuàng)面移植床（如圖1A）。并于鼓室內(nèi)使用明膠海綿填塞，修整大小合適的軟骨-軟骨膜復(fù)合物（如圖1B）進(jìn)行內(nèi)植法（移植物置于鼓膜-錘骨柄之間，軟骨膜面朝外，切成小凹槽的軟骨面嵌于錘骨柄，外耳道適量填塞明膠海綿保護(hù)固定移植物）完成鼓膜修補(bǔ)（如圖1C）。（2）對于鼓膜邊緣型大穿孔及鼓膜穿孔緣明顯鈣化的情況，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行CT檢查，探查患者聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾?，其病灶附近是否存在病變情況，通過純音測聽后明確患者氣骨導(dǎo)差>30 dBHL。對鼓膜穿孔邊緣處理辦法與（1）中的方法相同，之后將外耳道后壁“U”形切開，并進(jìn)行分離形成鼓-耳道皮瓣，分離過程中盡可能保護(hù)鼓索神經(jīng)，掀起鼓-耳道皮瓣，進(jìn)入鼓室進(jìn)行探查并將病灶清除，在有必要時可對上鼓室外側(cè)壁盾板的一部分骨質(zhì)進(jìn)行刮除或者磨除，將上、后鼓室充分暴露。刮除的范圍大小可以結(jié)合病變情況來實(shí)施，探查并清除病變。針對聽骨鏈完好活動度較好的患者，則采取耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物內(nèi)植法對鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，也可采用軟骨或是軟骨-軟骨膜復(fù)合物重建上鼓室、鼓竇外側(cè)壁的辦法。

圖1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形術(shù)

1.2.2 鼓室探查+Ⅱ型鼓室成形術(shù) 操作方式與1.2.1當(dāng)中的第（2）點(diǎn)相同，對鼓室進(jìn)行全面探查后將病灶組織徹底進(jìn)行清除，根據(jù)病灶位置的具體分布情況，判斷是否需要將上鼓室和鼓竇外側(cè)壁部分骨質(zhì)進(jìn)行鑿除，有利于術(shù)野更加清晰。全面檢查鼓室情況，結(jié)合患者病情對砧骨進(jìn)行摘除，如果明確病灶位置存在膽脂瘤則需要全面清除干凈;如果明確病灶部位肉芽組織則應(yīng)保障上鼓室和鼓竇引流順暢即可，應(yīng)予以一定的保留;如果明確鐙骨四周出現(xiàn)硬化病變，則此時應(yīng)全面清除干凈后保持鐙骨具有一定活動度;探明鐙骨板上結(jié)構(gòu)情況，若鐙骨活動度較好，且兩窗交通較佳的情況，在鐙骨頭上安放部分型人工鈦金屬聽骨（PORP），重新建立聽骨鏈。在手術(shù)操作過程中根據(jù)病情必要時將錘骨頸和錘骨頭進(jìn)行切除，有助于清除上鼓室病灶，采用軟骨或者軟骨-軟骨膜復(fù)合物重建上鼓室與鼓竇外側(cè)壁，將移植物放置到錘骨柄上，穩(wěn)定人工聽骨，使用內(nèi)植法對鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，操作辦法與1.2.1中（2）相同。

1.2.3 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形術(shù) 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形術(shù)的操作步驟和1.2.2相同，將病灶位置進(jìn)行全面清除后應(yīng)對鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞情況予以明確，當(dāng)探明鐙骨底板活動度良好，且兩窗交通情況良好時，可使用人工鈦金屬聽小骨（TORP）安置到鐙骨底板之上，固定好后建立聽骨鏈，重建上鼓室與鼓竇外側(cè)壁，修補(bǔ)鼓膜，操作辦法同1.2.2。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后門診換藥及耳內(nèi)鏡復(fù)查，隨訪3～9個月，觀察鼓膜愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況;聽力恢復(fù)情況采用手術(shù)前及術(shù)后3個月聽力平均氣導(dǎo)聽閾值與氣骨導(dǎo)差進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況

49例患者均實(shí)施耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療，患者鼓膜愈合率95.9%（47/49），術(shù)后鼓膜Ⅰ期完全愈合，3例患者術(shù)后患有感冒，咳嗽、打噴嚏嚴(yán)重的情況下發(fā)生鼓膜小穿孔，通過門診耳內(nèi)鏡局部創(chuàng)緣搔刮處理后完全愈合。術(shù)后3個月49例患者鼓膜均愈合。

2.2 聽力恢復(fù)情況

術(shù)后3個月患者氣導(dǎo)聽閾值及氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

臨床中治療慢性化膿性中耳炎患者通常使用顯微鏡下開展各種鼓室成形術(shù)，當(dāng)前耳內(nèi)鏡技術(shù)成熟后被廣泛應(yīng)用于耳科手術(shù)當(dāng)中，Ⅰ型鼓室成形術(shù)主要是單純性地對鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，其在耳內(nèi)鏡輔助下即可完成[4-5]。有關(guān)研究提出，分析鼓室成型術(shù)后鼓膜康復(fù)情況和患者聽力功能改善情況，發(fā)現(xiàn)采取耳內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行外科手術(shù)治療與在顯微鏡輔助下進(jìn)行外科手術(shù)治療的臨床療效并無顯著差異[6-7]，耳內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行耳內(nèi)鼓室成型術(shù)可避免在耳后作出切口，降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷性、緩解患者術(shù)后疼痛、且手術(shù)時間更少的特點(diǎn)[8-9]。在鼓膜臨床修補(bǔ)中多采用自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物。有文獻(xiàn)報告提出，使用自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，可促進(jìn)鼓膜快速愈合，且改善患者聽力，該方式安全有效[10]。

此次研究當(dāng)中所使用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)，所有患者術(shù)后3個月氣導(dǎo)聽閾值及氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，患者術(shù)后3個月聽力較術(shù)前改善明顯，49例鼓膜愈合率為95.9%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，此次研究對耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施鼓室成形術(shù)作如后總結(jié)：應(yīng)于耳內(nèi)鏡輔助下全面探查鼓室，仔細(xì)分辯隱匿的病變部位，耳內(nèi)鏡輔助下操作術(shù)野更為清晰，其臨床效果優(yōu)于顯微鏡，可將病灶部位全面清除，促進(jìn)術(shù)后中耳引流[11-12];尤其是對于中耳膽脂瘤進(jìn)行操作時，僅局限在鼓室、鼓竇部位或是并未累及到乳突的膽脂瘤同樣可在耳內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行全面清除，有效降低對鼓索神經(jīng)的損傷[13]。

綜上，于耳內(nèi)鏡輔助下實(shí)施鼓室成形術(shù)，臨床療效明確，安全有效。此次研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性化膿性中耳炎患者在非急性期，組織病變相對較輕情況下，且并未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，鼓室硬化情況及局限于鼓室、鼓竇及未累及到乳突的膽脂瘤都可采取耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)進(jìn)行治療。耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓室成形術(shù)手術(shù)術(shù)野清晰、術(shù)野寬廣，對患者創(chuàng)傷性更小、出血量也更低、術(shù)后康復(fù)快，有利于恢復(fù)聽力、減少并發(fā)癥的特點(diǎn)，值得臨床大力借鑒實(shí)施。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：馬竹君）