藍(lán)四鳳

【摘要】 目的：從1例MDT模式下高齡髖關(guān)節(jié)置換合并多處壓瘡患者的護(hù)理過程中吸取經(jīng)驗(yàn)。方法：在整體護(hù)理思維的指導(dǎo)下，針對該名患者提出相應(yīng)的護(hù)理診斷、護(hù)理依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理診斷提出相應(yīng)的護(hù)理措施及護(hù)理評價。結(jié)果：經(jīng)過92 d的精心護(hù)理，患者未發(fā)生并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。結(jié)論：在MDT模式下，為高齡髖關(guān)節(jié)置換合并多處壓瘡的患者量身定制最適合患者的護(hù)理措施，能讓患者得到規(guī)范、有效、積極的護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 MDT模式 髖關(guān)節(jié)置換 壓瘡 高齡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.32.049 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）32-0-03

[Abstract] Objective： To draw the experience from the nursing process of one elderly patient with hip arthroplasty combined with multiple pressure sores under MDT mode. Method： Under the guidance of the holistic nursing thinking， the corresponding nursing diagnosis and nursing basis were put forward for the patient， and corresponding nursing measures and nursing evaluation were put forward according to the nursing diagnosis. Result： After 92 days of intensive care， the patient did not have complications， and successfully recovered and discharged from hospital. Conclusion： Under the MDT mode， the most suitable nursing measures for the elderly patients with hip arthroplasty combined with multiple pressure sores can be customize， so that patients can get standardized， effective and active nursing， and promote the rehabilitation of patients.

[Key words] MDT mode Hip arthroplasty Pressure sores Elderly

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510375， China

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是通過手術(shù)將人工關(guān)節(jié)假體植入體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)行使功能[1]，達(dá)到緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[2]。壓瘡是由于局部組織長期受壓，繼而發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良，致使組織發(fā)生潰爛、壞死的外科疾患[3]。壓力性損傷一旦形成，將面臨創(chuàng)面難以愈合的問題[4]。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，80%的長期臥床患者會發(fā)生壓力性損傷，其中約20%的患者病程會超過10年，壓力性損傷的高發(fā)，不僅會明顯增加護(hù)士的工作量，更會導(dǎo)致老年患者的死亡風(fēng)險增加約3～4倍，同時也會增加護(hù)理不良事件的發(fā)生率，降低患者的滿意度。2018年12月，筆者所在科在整體護(hù)理思想的指導(dǎo)下，成功護(hù)理了1例高齡髖關(guān)節(jié)置換合并多處壓瘡的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，93歲，漢族，文盲，農(nóng)民，已婚，育有一女二子，患者因“跌倒致左髖部疼痛、畸形伴全身多處潰爛半月余”于2018年12月8日入院，入院診斷：（1）左側(cè)股骨頸骨折;（2）骶尾部壓瘡并感染;（3）左股靜脈栓塞形成;（4）低蛋白血癥;（5）中度貧血;（6）雙側(cè)肺炎并胸腔積液、右肺中葉節(jié)段性肺不張;（7）重度骨質(zhì)疏松癥。入科時體溫：36.8 ℃，

呼吸：21次/min，血壓：收縮壓139 mm Hg，舒張壓

62 mm Hg，SpO2：98%。?？企w查：患者腰骶部見一20 cm×18 cm不可分期壓瘡合并大量滲液，可聞及惡臭味，傷口周圍皮膚紅腫、皮溫增高;患者入院后由子女照顧，經(jīng)濟(jì)一般，無醫(yī)保。平素身體健康狀況一般，否認(rèn)有高血壓、糖尿病等疾病，否認(rèn)外傷手術(shù)史。抽血檢查結(jié)果：白細(xì)胞11.72×109/L，白蛋白20.5 g/L，C-反應(yīng)蛋白9.88 mg/dl。專科護(hù)理評分：Braden壓瘡評分為12分（高度風(fēng)險）;術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002評分7分（病情2分+營養(yǎng)狀況5分，營養(yǎng)不良）;VAS面部表情評分3分（輕度疼痛）;BADL評分：5分（重度依賴），DVT評分20分（高風(fēng)險）。2019年1月10日完善術(shù)前準(zhǔn)備送入手術(shù)室在硬膜外麻醉下行左半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血300 ml，術(shù)后留置尿管固定通暢，引流出淡黃色尿液，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min，記24 h出入量，抗感染、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后第2天，筆者所在科請外科、骨科、老年病科、內(nèi)科護(hù)士長及組長及傷口造口小組成員共10人共同討論制定患者的護(hù)理措施，制定合理、規(guī)范的針對性護(hù)理措施，在多學(xué)科診療模式（MDT）制定的護(hù)理措施下，患者于1月13日拔除尿管，3月11日康復(fù)出院。

2 護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施

2.1 壓瘡

壓瘡與患者高齡、長期臥床有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者Braden壓瘡評分為12分，屬于高度風(fēng)險。護(hù)理上注意保持床單位及衣物的整潔、平整，臟的時候及時更換;室溫維持在22 ℃～28 ℃，主管護(hù)士給予患者及家屬更多的耐心和關(guān)愛，與患者及家屬進(jìn)行充分、有效地溝通，使患者保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療，與患者及家屬交談其比較感興趣的話題，以轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕不良心理情緒對患者康復(fù)的影響[6]。予翻身每兩小時一次，予制定規(guī)范的腰骶部換藥流程：予雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，予創(chuàng)面保守性清創(chuàng)，優(yōu)拓銀覆蓋創(chuàng)面，將胃管剪側(cè)孔后插入海綿、將帶胃管的海綿置于優(yōu)拓銀上，貼手術(shù)貼膜、接負(fù)壓吸引（負(fù)壓維持在100～125 mm Hg），枕部及骶尾部墊水墊保護(hù)局部皮膚。

2.2 營養(yǎng)失調(diào)

營養(yǎng)低于機(jī)體需要量，與高齡、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后食欲差、壓瘡消耗大有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002評分7分（病情2分+營養(yǎng)狀況5分），白蛋白20.5 g/L。護(hù)理措施：評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，觀察患者口唇、眼瞼、甲床顏色有無變化[7];針對患者病情，請營養(yǎng)科會診，并制定詳細(xì)的飲食每周計(jì)劃表，營養(yǎng)師每周根據(jù)患者的情況制定不同的飲食計(jì)劃表，如某周一的飲食表（總熱量1 400 kcal，蛋白質(zhì)68 g）：早上7：30予牛奶200 ml+雞蛋1個;10：00予蛋糕一塊;12：00

予瘦肉粥200 g;15：00予蘋果1個;18：00予雞蛋腸粉200 g;21：00予牛奶200 ml，保證患者每日熱量達(dá)到1 350～1 575 kcal，蛋白質(zhì)67.5～90 g，以滿足機(jī)體需要量。監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如：血紅蛋白（Hb）、白蛋白數(shù)值的變化;觀察患者有無用藥后不良反應(yīng);準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保障出入平衡;經(jīng)過規(guī)范的飲食治療，患者白蛋白恢復(fù)至42 g/L，正常，營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002評分2分。

2.3 軀體移動障礙

軀體移動障礙與左股骨頸骨折、高齡、壓瘡有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者92歲，左股骨頸骨折，腰骶部見一20 cm×18 cm不可分期壓瘡合并大量滲液。護(hù)理措施：手術(shù)當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，5 min/次[8];指導(dǎo)患者進(jìn)行向心性肌肉按摩10 min/次，3次/d;術(shù)后第1～2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，5 min/次，3次/d;及股四頭肌等長收縮，5 min/次，3次/d。

術(shù)后第3～4天，股四頭肌等長收縮，10 min/次;術(shù)后5～7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，角度不超過30°，10 min/次，2次/d;并予紅外線照射左髖部。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活鍛煉，如吃飯、刷牙，術(shù)后1個月，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐立訓(xùn)練，10 min/次，2次/d。

2.4 感染

感染與壓瘡、手術(shù)有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：白細(xì)胞11.72×109/L，C-反應(yīng)蛋白9.88 mg/dl，腰骶部見一20 cm×18 cm不可分期壓瘡合并大量滲液，可聞及惡臭味，傷口周圍皮膚紅腫、皮溫增高。護(hù)理措施：24 h心電監(jiān)護(hù)，記錄24 h出入量，請感染科會診，調(diào)整抗生素，按時足量應(yīng)用抗生素，每6小時1次;觀察壓瘡敷料滲液量有無減少，手術(shù)切口有無紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物[9]，遵醫(yī)囑靜滴白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力;會陰護(hù)理2次/d，指導(dǎo)患者每天飲水量大于2 000 ml，預(yù)防泌尿道感染[10];給予預(yù)防墜積性肺炎的護(hù)理措施，鼓勵患者有效地咳嗽、咳痰、深呼吸訓(xùn)練，予氧氣霧化、口腔護(hù)理、翻身拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺部功能鍛煉：吹氣球、擴(kuò)胸運(yùn)動、引體向上等[11]。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時注意無菌原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生，尤其傷口敷料進(jìn)行更換時必須保證操作的無菌性;限制探視人員，病區(qū)定時給予空氣消毒。經(jīng)過治療，患者的各項(xiàng)感染指標(biāo)均恢復(fù)正常水平。

2.5 自理能力缺陷

自理能力缺陷與患者高齡、術(shù)后臥床、壓瘡有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：BADL評分5分（重度依賴），根據(jù)患者自理能力評分需要給予相應(yīng)的照護(hù);協(xié)助患者床上轉(zhuǎn)移、更衣、如廁等，保持三短六潔;予加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼患者，以理解寬容的態(tài)度主動與患者交往，了解生活所需，盡量滿足患者的要求[12]。協(xié)助患者床上大小便、進(jìn)餐等，滿足日常生活所需。為患者做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，使患者身心舒暢，保持樂觀情緒。讓患者進(jìn)行力所能及的事情，如自行進(jìn)食、刷牙、漱口等，從而使患者盡快恢復(fù)生活能力。

2.6 潛在并發(fā)癥

深靜脈血栓形成與患者左股骨頸骨折、高齡、長期臥床有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：DVT評分20分，屬于高度風(fēng)險。護(hù)理措施：定期復(fù)查D-2聚體;避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺;與患者及家屬講解早期肢體功能鍛煉的重要性[13]，鼓勵進(jìn)行主動肢體運(yùn)動，包括健側(cè)肢體的屈伸，踝泵運(yùn)動，患側(cè)肢體的主動背伸活動，指導(dǎo)患者功能鍛煉的頻率、次數(shù)，并定期評價患者的依從性;避免在膝下墊硬枕，過度屈髖;保持大便通暢;定期監(jiān)測小腿腿圍，觀察腫脹程度、皮溫、血運(yùn)情況，必要時建議醫(yī)生行血管彩超，搬動患者時動作輕柔?；颊?月1日行雙下肢血管彩超結(jié)果顯示：未見血栓形成。

2.7 知識缺乏

知識缺乏與缺乏治療方式、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等疾病相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理依據(jù)：患者對治療方式、并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等疾病相關(guān)知識不了解。護(hù)理措施：給予患者充分的術(shù)前宣教，如指導(dǎo)床上大小便、指導(dǎo)有效地咳嗽、咳痰，介紹疾病有關(guān)知識，說明治療方案。與患者共同制定康復(fù)計(jì)劃，手術(shù)前開始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后制定并實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃，護(hù)士每天測量髕骨上下10 cm的腿圍，每班檢查“霍曼氏征”，并將結(jié)果登記在“成人深靜脈血栓觀察表”上。指導(dǎo)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展小于30°，屈曲小于90°，不過伸，外旋不超過30°，嚴(yán)格遵守THA術(shù)后3個月內(nèi)的“三不體位”，即“不能內(nèi)收、不能盤腿、不能交叉雙腿”。需轉(zhuǎn)變體位時，只能由患側(cè)臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)臥位，同時需要在雙腿之間墊一小枕，以防止患者屈髖大于90°，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位[14]。指導(dǎo)患者需要將床頭搖高時，床頭不可搖高至90°，以30°～60°為宜。經(jīng)過精心的護(hù)理，患者在臥床期間生活需要能得到滿足，3月6日患者ADL自理能力評分為45分，中度依賴。

3 護(hù)理體會

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除髖關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能[15]，對于高齡合并壓瘡的患者，應(yīng)重視皮膚的護(hù)理，班班進(jìn)行交接班，并每班拍照存檔，以對患者壓瘡進(jìn)行對比;加強(qiáng)患者及家屬對髖關(guān)節(jié)置換及壓瘡知識的宣教，重視患者的心理護(hù)理;重視營養(yǎng)的攝入，通過營養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)，給患者制定專業(yè)性的飲食計(jì)劃，使患者得到充分的營養(yǎng);同時應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者及家屬能感受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，積極配合治療，提高患者及家屬護(hù)理滿意度，MDT模式是根據(jù)患者的身心狀況、病理特點(diǎn)，科學(xué)、合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種有效治療手段制定個體化治療方案，以期獲得最佳的治療效果[16]。通過MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的模式，對患者的病情進(jìn)行科學(xué)的評估，給患者量身定做專業(yè)的護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)方案，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求[17]，更具有科學(xué)性和人性化，通過對患者的連續(xù)性的整體護(hù)理，提高護(hù)士的臨床思維能力[18]。另外，護(hù)理人員需要不斷地加強(qiáng)專科知識學(xué)習(xí)，通過積累更多的個案護(hù)理措施，不斷地去學(xué)習(xí)和反思，從而不斷地提高專業(yè)護(hù)理水平。

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（收稿日期：2019-06-24） （本文編輯：桑茹南）