高彥露, 康志霞, 王子燚, 魏曉晶, 苗 晶, 于雪凡

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一類由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)感覺周圍神經(jīng)病，抗神經(jīng)束蛋白155免疫球蛋白4抗體陽性的CIDP為其中的一個(gè)亞型。本文報(bào)道1例確診為抗NFl55 IgG4抗體陽性的CIDP患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高臨床醫(yī)生對該病特點(diǎn)及治療的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者,男，61歲,因“進(jìn)行性四肢麻木無力2 m，加重伴呼吸困難半個(gè)月”入院。患者入院前2 m無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，麻木感逐漸上升至膝關(guān)節(jié)下10 cm。后出現(xiàn)雙手指尖麻木，麻木感逐漸上升至腕關(guān)節(jié)。雙手持物費(fèi)力，雙下肢攙扶下可平地行走。近15 d上述癥狀進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)呼吸困難。起病以來飲食欠佳，二便正常，體重下降約10公斤。既往肺結(jié)核病史。家族中無類似病史者。入院查體：意識清楚，語言流利，全身消瘦，雙側(cè)手掌骨間肌及雙側(cè)脛骨前肌萎縮，顱神經(jīng)檢查正常；四肢近端肌力4+級，雙上肢遠(yuǎn)端肌力4級，雙下肢遠(yuǎn)端肌力3級，足背屈肌力2級；四肢肌張力正常，肌腱反射均未引出；雙手可見低頻粗大的姿勢性震顫，行走時(shí)呈跨閾步態(tài)；雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下10 cm針刺覺減退，雙下肢位置覺減退、震動(dòng)覺消失；雙側(cè)病理征(-)。 腦脊液檢查：壓力：130 mmH2O，微黃透明，白細(xì)胞：22×106/L，蛋白：6.7 g/L，潘氏反應(yīng)()；血及腦脊液GM1-IgG、GQ1b-IgG、副腫瘤抗體(-)。血尿便常規(guī)、ANA、風(fēng)濕3項(xiàng)、血沉、血及尿免疫固定電泳、腫瘤標(biāo)志物、骨髓活檢均正常。肌酸激酶(CK):18 U/L,免疫球蛋白A：4.03 g/L，補(bǔ)體C3：0.86g/L,甲功五項(xiàng)：FT3:8.07 pmol/L,FT4:24.16 pmol/L,甲狀腺球蛋白抗體：768 IU/ml,抗甲狀腺過氧化物酶抗體：85.17 IU/ml。血清抗NFl55抗體陽性，其IgG亞型以IgG4為主。肺功能：限制性通氣功能障礙，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值71%。神經(jīng)電生理檢查:上下肢周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)(髓鞘軸索均受損)。經(jīng)患者及其家屬知情同意，取右側(cè)腓腸神經(jīng)進(jìn)行活檢，行蘇木精一伊紅(HE)、甲苯胺藍(lán)染色，置光鏡下觀察。結(jié)果顯示有髓神經(jīng)纖維密度中度減少，可見軸突變性，部分神經(jīng)纖維腫脹壞死，髓鞘消融。未見再生神經(jīng)叢，未見洋蔥球樣改變(見圖1)?；颊呷朐汉蠼o予人免疫球蛋白20 g靜點(diǎn)5 d,癥狀無明顯緩解；后給予甲強(qiáng)龍80mg靜點(diǎn)7 d后復(fù)查腰穿，腦脊液：微黃透明，白細(xì)胞：3×106/L，蛋白：5.03 g/L，潘氏反應(yīng)()，免疫球蛋白IgG:1550 mg/L；繼而改為甲強(qiáng)龍40 mg靜點(diǎn)17 d。治療結(jié)束后，患者自覺肢體麻木無力癥狀較前略減輕。查體：四肢近端肌力5-級，雙上肢遠(yuǎn)端肌力4+級，雙下肢遠(yuǎn)端肌力4-級，足背屈肌力3級。震顫、深/淺感覺及腱反射查體同前。

圖1 甲苯胺藍(lán)染色：有髓纖維中度減少、軸突變性、部分神經(jīng)纖維腫脹壞死、髓鞘消融

2 討 論

抗NF155 IgG4抗體陽性的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病是一類具有臨床特異性的CIDP。該型患者起病年齡早，平均起病年齡在 31～42 歲；多呈亞急性或慢性起病，男性患者居多，臨床多表現(xiàn)為遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS)、足下垂、步態(tài)異常，可有感覺性共濟(jì)失調(diào)及震顫[1]。本例患者為老年男性，除具備上述常見臨床表現(xiàn)外，該患者有明顯呼吸困難癥狀，肺功能提示限制性通氣功能障礙，我們推測該患者脊神經(jīng)根受累，引起呼吸肌麻痹而出現(xiàn)的呼吸困難?？筃F155 IgG4抗體陽性的患者主要是遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)和感覺受累，不過，也有研究表明，肢體近端部分也可能受到影響，提示抗NF155 IgG4抗體的出現(xiàn)不僅局限于DADS表型。該亞型患者震顫發(fā)生的幾率明顯高于抗體陰性的患者,且常表現(xiàn)為低頻的粗大震顫，其原因可能是抗NF155 IgG4 抗體與小腦的浦肯野纖維及顆粒層結(jié)合[2]。腦脊液蛋白含量較抗體陰性的CIDP患者顯著升高，脊神經(jīng)根核磁成像檢查可見明顯的神經(jīng)根增粗，且病程越長，神經(jīng)根增粗越明顯,且認(rèn)為神經(jīng)根及近端神經(jīng)段肥大是CIDP的主要特征[3]。孫翀等[1]對1例確診為該亞型CIDP患者隨訪2 y發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根水腫程度與患者疾病加重或緩解無明顯相關(guān)性，因此，神經(jīng)根增粗與疾病嚴(yán)重程度還需要繼續(xù)探討。此外，該型患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘及腦神經(jīng)受累,可表現(xiàn)為面部麻木及復(fù)視。肌電圖提示髓鞘及軸索均受損，且以脫髓鞘為主，其中感覺神經(jīng)受累更重[4]。在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)研究中，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)相比腓腸神經(jīng)更易受累，這表明該亞型患者的遠(yuǎn)端神經(jīng)可能更易受到攻擊。神經(jīng)活檢可見有髓纖維中度減少伴髓鞘消融，且病程長的患者有髓纖維丟失更明顯。神經(jīng)束蛋白155(neurofascin,NF155)是一種黏附因子，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)主要表達(dá)于施萬細(xì)胞的結(jié)側(cè)區(qū)[5]，與軸膜上的caspr1/contaction-1連接以保證神經(jīng)沖動(dòng)的跳躍式傳遞，而抗NF155抗體會阻斷這種連接，造成繼發(fā)軸索損害，從而干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。

CIDP患者的治療方案有人免疫球蛋白(IV immunoglobulin，IVIg)、血漿置換或激素。但由于IgG4抗體較少與免疫球蛋白的Fc受體區(qū)域結(jié)合，因此該亞型患者對IVIg的平均有效率不足25%[2]。本例患者在檢測到抗NF155 IgG4陽性之前最先應(yīng)用人免疫球蛋白治療，癥狀并無改善。與IVIg相反，該亞型患者對血漿置換(plasma exchange，PE)治療效果較好，平均有效率可達(dá)75%。對于經(jīng)PE等治療后癥狀有所改善的患者，可長期應(yīng)用免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素對該亞型患者的平均有效率約為50%，本例患者選擇了甲強(qiáng)龍80 mg靜點(diǎn)7 d后改為40 mg靜點(diǎn)17 d，治療期間癥狀緩解不明顯，提示該患者對糖皮質(zhì)激素可能不敏感。除上述3種常用的治療方案外，研究發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗的平均有效率超越了血漿置換，高達(dá)85%[6,7]。因此，對明確診斷為該亞型的CIDP患者，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，利妥昔單抗不失為首選方案。影響該亞型患者的治療效果及預(yù)后的因素除了與治療方案選擇有關(guān)外，還與病程長短及神經(jīng)損害程度相關(guān)。

綜上所述，在對IVIg治療效果差的CIDP患者中尤其應(yīng)注重NFl55 IgG4抗體的檢測，爭取在疾病早期給予患者有效的治療，提高患者的生活質(zhì)量。

致謝：感謝上海華山醫(yī)院在抗體檢測方面給予的大力支持與幫助。