孫碧文，徐江，余芯樂(lè)，郁曉丹，李勝男，胡晨凡，武靜

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

涎腺腫瘤是常見(jiàn)的口腔頜面部腫瘤，近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。因其術(shù)前不宜行活檢，有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前輔助檢查非常重要。目前涎腺腫瘤的診斷途徑主要包括病史及臨床表現(xiàn)、B 超、CT、腫塊切取活檢、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)、術(shù)中冷凍切片鏡檢、石蠟切片鏡檢。涎腺腫瘤臨床癥狀相似，組織病理學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜且形態(tài)各異，其術(shù)前確診仍較為困難。本研究對(duì)274 例術(shù)后經(jīng)石蠟切片鏡檢明確診斷為涎腺腫瘤的病例進(jìn)行回顧性研究，分析涎腺腫瘤各個(gè)術(shù)前輔助檢查的診斷符合率及其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年1月—2017年9月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的涎腺腫瘤患者274 例。其中包括多形性腺瘤112 例、腺淋巴瘤102 例、基底細(xì)胞腺瘤13 例、黏液表皮樣癌17 例、腺樣囊性癌17 例、惡性混合瘤13 例。

1.2 方法

查對(duì)病例資料，分析涎腺腫瘤的種類及部位構(gòu)成比，對(duì)照石蠟切片鏡檢分析術(shù)前、術(shù)中診斷（包括B 超、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)、冷凍切片鏡檢）的診斷符合率。

1.3 診斷分類

①明確診斷：該輔助檢查與石蠟切片鏡檢診斷完全一致；②定性診斷：該輔助檢查與石蠟切片鏡檢診斷良惡性一致，但未明確診斷出腫瘤病理類型；③誤診：腫瘤的良惡性診斷錯(cuò)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2一致性檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 涎腺腫瘤的B 超診斷符合率

共有268 例患者行B 超檢查。涎腺腫瘤的B 超區(qū)分良惡性的總符合率為83.2%（223/268），其中良性腫瘤的診斷符合率為85.2%（190/223），惡性腫瘤符合率為73.3%（33/45）。兩者對(duì)比提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.800，P =0.002），一致性一般（0.4 ≤ Kappa＜0.75）。見(jiàn)表1。

表1 B 超診斷與石蠟病理區(qū)分良惡性診斷結(jié)果的比較 例

2.2 涎腺腫瘤的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷符合率

如表2所示，共有138 例患者行細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查。其中有10 例細(xì)針未吸取到病變細(xì)胞。本文涎腺腫瘤的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)定性診斷符合率為87.0%（120/138），明確診斷的符合率為63.8%（88/138）；良性涎腺腫瘤的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)明確診斷符合率為64.0%（73/114），定性診斷符合率為88.6%（101/114）；惡性涎腺腫瘤細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)明確診斷符合率為62.5%（15/24），定性診斷符合率為79.2%（19/24）。見(jiàn)表2。

表2 冷凍切片及細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷符合率的比較 %

良性腫瘤誤診為惡性腫瘤共2 例，其中多形性腺瘤診斷為黏液表皮樣癌1 例，診斷為惡性腫瘤1 例；惡性腫瘤誤診為良性腫瘤共7 例，其中黏液表皮樣癌診斷為多形性腺瘤3 例，腺樣囊性癌診斷為多形性腺瘤1 例，診斷為良性病變1 例，惡性混合瘤診斷為基底細(xì)胞腺瘤2 例。見(jiàn)表3。

2.3 涎腺腫瘤的冷凍切片符合率

274 例涎腺腫瘤中良性腫瘤的冷凍切片定性診斷符合率為97.4%（221/227）（見(jiàn)表2）。其中多形性腺瘤誤診4 例，誤診為惡性腫瘤2 例，為淋巴上皮病變1 例，炎癥性改變1 例；腺淋巴瘤誤診2 例，表皮樣囊腫1 例，炎癥性改變1 例（見(jiàn)表3）。

惡性腫瘤的冷凍切片定性診斷符合率為83.0%（39/47）（見(jiàn)表2）。其中黏液表皮樣癌誤診3 例，均診斷為多形性腺瘤；腺樣囊性癌誤診2 例，多形性腺瘤1 例，診斷良性腫瘤1 例；惡性多形性腺瘤誤診2 例，均為基底細(xì)胞腺瘤，余3 例僅提示惡性腫瘤（見(jiàn)表3）。

表3 冷凍切片定性診斷誤診病例

2.4 涎腺腫瘤冷凍切片與細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)的診斷率比較

涎腺腫瘤的冷凍切片與細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.348，P =0.035），一致性差（Kappa＜0.4）。見(jiàn)表4。

表4 冷凍切片及細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢診斷結(jié)果的比較

3 討論

3.1 B 超診斷

本研究提示涎腺腫瘤的B 超區(qū)分良惡性診斷符合率較低，但其主要應(yīng)用于對(duì)腫瘤深度、大小、范圍、邊界及血流信號(hào)的探查，為快速、低成本的無(wú)創(chuàng)性檢查，并且可指導(dǎo)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)，以明確進(jìn)針的位置及角度，減少漏診率[3]。

3.2 針穿活檢診斷

文獻(xiàn)報(bào)道涎腺良性腫瘤細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確率為84.4%～97.9%，惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為82.6%～83.3%，總符合率為83.21%～95.5%[4-7]，與本研究定性診斷符合率基本一致，但細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)對(duì)涎腺腫瘤明確診斷的符合率為63.8%，與其他研究相比較低，可能由于操作過(guò)程中未吸取到足量病變處的典型細(xì)胞，使穿刺結(jié)果不能幫助診斷，降低了診斷符合率，故在臨床工作中應(yīng)在取材前了解腫瘤病史、癥狀及腫瘤的外部體征，做好病例分析及查體，操作過(guò)程中應(yīng)吸取足量細(xì)胞，盡量減少因取材導(dǎo)致的誤診、漏診情況。

涎腺腫瘤的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誤診病例多為多形性腺瘤與黏液表皮樣癌分辨不明，這與趙利等[7]的研究結(jié)果一致，主要是由于當(dāng)多形性腺瘤發(fā)生囊性變時(shí)其中的吞噬細(xì)胞與黏液表皮樣癌的黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞不易區(qū)分，而當(dāng)黏液表皮樣癌的惡性程度較低時(shí)其中間細(xì)胞易被誤診為多形性腺瘤發(fā)生鱗狀細(xì)胞化生，這需要進(jìn)行進(jìn)一步的病理學(xué)檢查。

3.3 冷凍切片診斷

冷凍切片明確診斷的符合率為88%，但考慮術(shù)前輔助檢查主要是為手術(shù)提供方法，當(dāng)輔助檢查不能明確腫瘤類型時(shí)，可僅診斷腫瘤良惡性為手術(shù)提供選擇方案，本研究的冷凍切片總的定性診斷符合率為94.9%，良性腫瘤為97.4%，惡性腫瘤為83.0%，這與KEITH 等[8]的研究比較總診斷符合率為96%，良性腫瘤為98.7%，惡性腫瘤為85.9%的診斷符合率基本一致。本研究中多形性腺瘤誤診為惡性腫瘤共2 例，1 例為黏液表皮樣癌，1 例診斷為上皮源性惡性腫瘤，有研究表明，多形性腺瘤或某些良性腫瘤，有時(shí)可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)的梗阻性壞死，僅殘留少量的腫瘤性上皮組織，易被誤診為惡變[9]。本文多形性腺瘤誤診為惡性腫瘤的2 例均為多形性腺瘤復(fù)發(fā)病例，且均呈多結(jié)節(jié)分布，可見(jiàn)腫瘤侵及包膜現(xiàn)象，結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)大量黏液，故臨床工作中應(yīng)注意：①涎腺腫瘤的診斷應(yīng)結(jié)合多種輔助檢查，當(dāng)提示病灶呈多結(jié)節(jié)分布、邊界清晰，且冷凍切片提示惡性腫瘤征象時(shí)，應(yīng)懷疑多形性腺瘤復(fù)發(fā)可能；②良性腫瘤也可能出現(xiàn)腫瘤侵犯包膜現(xiàn)象，故不能單以此區(qū)分腫瘤良惡性。

本文良性腫瘤誤診為其他病變病例中有2 例將多形性腺瘤誤診為淋巴上皮病變，多形性腺瘤及腺淋巴瘤均有1 例誤診為炎癥性改變，有1 例腺淋巴瘤誤診為表皮樣囊腫，與其他輔助檢查及術(shù)后石蠟切片鏡檢對(duì)比后，提示這與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，切片取材時(shí)未取及病灶典型病變區(qū)域有關(guān)，故在臨床中切片取材應(yīng)注意完整取及病變區(qū)域，提高切片制作質(zhì)量[10]。

而結(jié)合兩種診斷方法，冷凍切片與細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)的符合率有差異，說(shuō)明涎腺腫瘤中冷凍切片的診斷符合率比細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)符合率高，但冷凍切片的誤診病例中，惡性腫瘤誤診為良性病變的共7 例，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)均可正確區(qū)分腫瘤良惡性，包括目前仍不易鑒別的多形性腺瘤及黏液表皮樣癌，這說(shuō)明雖然本研究提示冷凍切片的診斷符合率較細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)高，但細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)可對(duì)冷凍切片進(jìn)行補(bǔ)充，兩種輔助檢查對(duì)涎腺腫瘤的診斷均有各自價(jià)值，故在臨床工作中應(yīng)結(jié)合多種輔助檢查結(jié)果評(píng)估腫瘤性質(zhì)。

本研究的不足之處：由于操作等造成的人為因素可能對(duì)該研究產(chǎn)生影響，并且本文主要分析幾種常見(jiàn)腫瘤的診斷，未對(duì)發(fā)病部位進(jìn)行分析，故應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步的研究減少該因素造成的影響；本院涎腺腫瘤患者行核磁、CT 等輔助檢查人數(shù)較少，故未將其納入研究，因此應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步研究更加全面的分析與比較涎腺腫瘤的術(shù)前診斷符合率。

綜上所述，涎腺腫瘤的診斷方法中，冷凍切片符合率較針穿活檢及B 超高，但前者仍存在一定的誤診率，而針穿活檢及B 超對(duì)冷凍切片診斷有很好的補(bǔ)充作用，故臨床中不可僅依賴?yán)鋬銮衅琜11]，需結(jié)合多種輔助檢查進(jìn)行分析。