龔菁菁 周毓青 薛盛林 白 博

上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院(200051)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，臨床巨大兒的發(fā)生率也越來(lái)越高。統(tǒng)計(jì)顯示[1]，我國(guó)巨大兒的發(fā)生率高達(dá)7%，已成為臨床剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要因素。在排除病理因素情況下，孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和活動(dòng)量不足是巨大兒發(fā)生的主要原因。有研究指出[2]，在孕期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并指導(dǎo)孕婦適量活動(dòng)，有助于控制孕期體重增長(zhǎng)，降低巨大兒發(fā)生率。因此，準(zhǔn)確估算孕期胎兒體重，對(duì)預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生有重要意義。臨床預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量的方法較多，但目前還缺乏簡(jiǎn)易準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方法，且多數(shù)方法都僅限于臨產(chǎn)前，不利于孕期體重干預(yù)。為探討超聲檢測(cè)對(duì)巨大兒的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)256例足月新生兒晚孕早期的超聲檢測(cè)資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2018年8月在本院產(chǎn)科規(guī)范體檢并住院分娩的256例足月新生兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦月經(jīng)規(guī)律，孕周以末次月經(jīng)時(shí)間為準(zhǔn)；單胎妊娠；年齡20～40歲；身體狀況良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良疾??；無(wú)飲酒、吸煙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重早期孕吐者；合并妊娠高血壓、妊娠糖尿病者；胎兒本身存在影響生長(zhǎng)發(fā)育疾病(如宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩等)者。根據(jù)出生體重分為巨大兒組(21例)和正常組(235例)。巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒體質(zhì)量≥4000g。

1.2 方法

對(duì)兩組胎兒在晚孕早期(孕28～32周)的超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。儀器選用GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3～5MHz。所有超聲檢查均由5年以上胎兒超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。按照標(biāo)準(zhǔn)徑線測(cè)量法，對(duì)胎兒的雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長(zhǎng)(FL)進(jìn)行測(cè)量。選擇與胎兒體質(zhì)量關(guān)系最密切的AC，將其轉(zhuǎn)換為腹圍的Z-評(píng)分值：(AC實(shí)際測(cè)量值-相應(yīng)胎齡AC平均值)/相應(yīng)胎齡AC的標(biāo)準(zhǔn)差，腹圍的Z-評(píng)分值越接近0，說(shuō)明胎兒的體重越接近相應(yīng)胎齡的平均水平。各胎齡相應(yīng)的AC值參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

巨大兒組與正常組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周比較無(wú)差異(P>0.05)；但巨大兒組產(chǎn)婦的孕期體重增加高于正常組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 超聲檢測(cè)指標(biāo)比較

巨大兒組的BPD、HC、AC、FL、腹圍的Z-評(píng)分值均高于正常組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)分析

相關(guān)分析顯示：晚孕期胎兒BPD、HC、AC、FL、腹圍的Z-評(píng)分值均與胎兒體重呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.411、0.502、0.757、0.682、0.802。腹圍的Z-評(píng)分值與胎兒體重的關(guān)系最密切，AC次之，再次為FL，BPD、HC與胎兒體重的關(guān)系相對(duì)較弱。

2.4 超聲檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)巨大兒的ROC曲線

選取存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的超聲檢測(cè)參數(shù)繪制預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線。根據(jù)ROC曲線顯示，腹圍的Z-評(píng)分值和AC的曲線下面積(AUC)較大，約登指數(shù)較高，腹圍的Z-評(píng)分值的靈敏度最高，F(xiàn)L的特異度最高，相比AC，腹圍的Z-評(píng)分值的靈敏度、特異度更好。見(jiàn)表3。

表3 晚孕早期各超聲檢測(cè)參數(shù)對(duì)巨大兒發(fā)生的預(yù)測(cè)效能

3 討論

一直以來(lái)，巨大兒都是世界性的醫(yī)學(xué)難題。由于巨大兒分娩難度較大，分娩過(guò)程中易停留較長(zhǎng)時(shí)間，從而增加新生兒窒息、死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)生的延長(zhǎng)產(chǎn)程，導(dǎo)致后期子宮收縮乏力，增加產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道指出，相比正常新生兒，巨大兒出生后的代謝性疾病發(fā)生概率更高[4]。如何盡早預(yù)測(cè)巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)，并積極干預(yù)成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域一大熱點(diǎn)。

臨床關(guān)于胎兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)的研究較多，“宮高+腹圍≥140cm”是臨床常用的巨大兒預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有方法簡(jiǎn)單、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，但易受孕婦身高、體重、腹部脂肪厚度、羊水過(guò)多、胎兒顯露高低等因素影響[5]。超聲檢查是產(chǎn)前評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要手段，在巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中有較高應(yīng)用價(jià)值。超聲主要通過(guò)測(cè)量胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)來(lái)估算胎兒體重。但臨床為準(zhǔn)確估算胎兒體重，普遍在產(chǎn)前1周行超聲檢測(cè)和胎兒體重估算[6]。臨產(chǎn)前檢查雖能更為準(zhǔn)確地評(píng)估胎兒是否為巨大兒，為臨床選擇分娩方式提供可靠的參考信息，但由于評(píng)估時(shí)間已臨近分娩，并不利于巨大兒的早期識(shí)別與干預(yù)[7]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示[8]，在孕中期通過(guò)超聲測(cè)量胎兒腹圍對(duì)預(yù)測(cè)胎兒出生體重有較高的參考價(jià)值，并有助于孕期制定干預(yù)措施，降低巨大兒發(fā)生。還有研究指出[9]，在孕30周超聲檢查，可通過(guò)測(cè)量胎兒的頭圍、腹圍、雙頂徑來(lái)預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生。

本次研究在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，嘗試在晚孕早期(孕28～32周)通過(guò)超聲測(cè)量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)(頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng))，評(píng)估其預(yù)測(cè)巨大兒價(jià)值。結(jié)果顯示，相比正常新生兒，巨大兒的BPD、HC、AC、FL水平更高；相關(guān)分析顯示，幾項(xiàng)指標(biāo)與胎兒體重均呈正相關(guān)。說(shuō)明晚孕早期超聲檢測(cè)BPD、HC、AC、FL水平越高，預(yù)示著胎兒體重越重，巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。經(jīng)ROC曲線分析顯示，各項(xiàng)指標(biāo)中，AC的AUC值最大，其與巨大兒發(fā)生的關(guān)系最密切，對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)靈敏度最高，與Parikh等[10]報(bào)道結(jié)論相符。

Z-評(píng)分是近年來(lái)提出的一種規(guī)范化的數(shù)據(jù)處理方式，參考值范圍的準(zhǔn)確度更高，以標(biāo)準(zhǔn)差作為偏離程度的度量標(biāo)準(zhǔn)，能更準(zhǔn)確表示原始數(shù)據(jù)偏離參照人群平均水平的程度[11]。在胎兒超聲領(lǐng)域引入Z-評(píng)分，能夠同時(shí)考慮孕期中相關(guān)參數(shù)平均值與標(biāo)準(zhǔn)差的變化，可更直觀和準(zhǔn)確地反映參數(shù)的異常程度及變化情況。精確程度優(yōu)于百分位數(shù)法[12]。本研究超聲檢查的各項(xiàng)指標(biāo)中，腹圍是與胎兒體重相關(guān)性最強(qiáng)的一項(xiàng)指標(biāo)，腹圍恰好能反映胎兒內(nèi)臟器官發(fā)育及脂肪堆積情況。因此，本次研究選用了腹圍的腹圍的Z-評(píng)分值進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示巨大兒組的腹圍的Z-評(píng)分值明顯高于正常組，腹圍的Z-評(píng)分值與胎兒體重呈正相關(guān)，其對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)靈敏度高達(dá)83.4%，特異度為80.7%，高于AC和其他超聲參數(shù)，與相關(guān)報(bào)道[13]結(jié)論相符，說(shuō)明晚孕早期的腹圍腹圍的Z-評(píng)分值對(duì)巨大兒有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，晚孕早期超聲測(cè)得的胎兒腹圍、頭圍、股骨長(zhǎng)與巨大兒的發(fā)生密切相關(guān)，腹圍的腹圍的Z-評(píng)分值≥1.241、腹圍≥269.42mm、股骨長(zhǎng)>57.04mm對(duì)巨大兒的發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床可在孕28～32周進(jìn)行胎兒超聲檢查，以評(píng)估巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)臨床干預(yù)，降低巨大兒發(fā)生。