段維霞，羅金英，龐 艷，張 婷，雷蓉蓉，劉 英，伍 敏

(1.重慶市結(jié)核病防治所區(qū)縣防治科 400050；2.重慶市職業(yè)病防治院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心 400060；3.重慶市九龍坡區(qū)精神衛(wèi)生中心 400052)

肺結(jié)核屬于我國(guó)乙類法定傳染病，其發(fā)病數(shù)和報(bào)告數(shù)均位居傳染病第二位，是我國(guó)重點(diǎn)防控的傳染病之一。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是結(jié)核病控制工作中的首要和最重要環(huán)節(jié)之一，而落實(shí)肺結(jié)核報(bào)告制度是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的基礎(chǔ)。目前，我國(guó)肺結(jié)核報(bào)告仍存在較為嚴(yán)重的漏報(bào)現(xiàn)象[1-3]。有研究報(bào)道，造成肺結(jié)核漏報(bào)的因素主要為個(gè)別醫(yī)生對(duì)疫情報(bào)告的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)傳染病報(bào)告的要求掌握不清，工作忙無暇填卡；醫(yī)生流動(dòng)性大，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使截留患者等[4]。而疫情報(bào)告可能還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情管理，科室間銜接溝通，醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核診斷報(bào)告相關(guān)知識(shí)的掌握情況等因素有關(guān)。本研究分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核報(bào)告管理現(xiàn)狀，找到漏報(bào)原因，為進(jìn)一步規(guī)范肺結(jié)核疫情報(bào)告質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2018年5月，本課題組結(jié)合對(duì)區(qū)縣結(jié)核病防治規(guī)劃督導(dǎo)工作，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和性質(zhì)分層方便抽樣，共調(diào)查94家重慶市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各12家、30家、49家和3家，分布在重慶市22個(gè)區(qū)(縣)。調(diào)查每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科(簡(jiǎn)稱防?？?負(fù)責(zé)疫情報(bào)告人員1～2名，從事結(jié)核病診療及與呼吸道癥狀相關(guān)科室的臨床醫(yī)生2～5名。

1.2方法 針對(duì)防保科負(fù)責(zé)疫情報(bào)告人員和臨床醫(yī)生兩類對(duì)象設(shè)計(jì)不同問卷，內(nèi)容主要包括：調(diào)查對(duì)象一般情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)制度和流程制定情況，人員和設(shè)備配備情況，肺結(jié)核診斷和報(bào)告知識(shí)掌握情況，肺結(jié)核漏報(bào)原因和減少或避免漏報(bào)的方法等。問卷通過重慶市結(jié)核病防控專家?guī)於嗝麑＜矣懻摵皖A(yù)調(diào)查確定，對(duì)問卷的表面效度和內(nèi)容效度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，確保了問卷調(diào)查方法和觀測(cè)結(jié)果符合專家和大眾的共識(shí)，調(diào)查指標(biāo)得到了專家的認(rèn)同。調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員按照標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語進(jìn)行講解，被調(diào)查對(duì)象當(dāng)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)回收問卷。調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書，調(diào)查員審核問卷完整性和邏輯性。共收集問卷354份，有效問卷326份(防保科人員162份，臨床醫(yī)生164份)，有效率為92.09%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 問卷結(jié)果采用Epidata 3.1雙錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況 調(diào)查對(duì)象主要為專業(yè)技術(shù)人員，受教育程度主要為大專和本科，工作年限0～2年、3～10年和10年以上各占約1/3。最近3年，絕大多數(shù)人接受過1次以上肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告的技術(shù)培訓(xùn)，但仍有11.35%的人員未接受過相關(guān)培訓(xùn)，見表1。

2.2肺結(jié)核疫情報(bào)告硬件、制度、流程和管理情況 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有1名專職或兼職肺結(jié)核疫情報(bào)告人員，均有傳染病報(bào)告專用計(jì)算機(jī)和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，均已建立疫情報(bào)告制度。絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了疫情報(bào)告的獎(jiǎng)懲制度，漏報(bào)或報(bào)告不及時(shí)扣獎(jiǎng)金或影響年終考核。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用傳統(tǒng)報(bào)卡方式，即醫(yī)生手工填寫傳報(bào)卡，防?？泼咳斩〞r(shí)收集錄入，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)建立病案后系統(tǒng)自動(dòng)推送傳報(bào)卡到大疫情網(wǎng)；不到20%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生通過醫(yī)院信息系統(tǒng)電子報(bào)卡，防?？漆t(yī)生審核錄入大疫情網(wǎng)。肺結(jié)核漏報(bào)及報(bào)告質(zhì)量的自查頻率大多數(shù)為1個(gè)月1次，極少數(shù)為1周1次，見表2。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

表2 肺結(jié)核疫情報(bào)告硬件、制度、流程和管理情況

表3 臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)的掌握情況

2.3臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)的掌握情況 個(gè)別臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核在我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静〉姆诸惔疱e(cuò)，20.12%的答錯(cuò)肺結(jié)核的報(bào)告時(shí)限，61.59%不完全清楚肺結(jié)核的報(bào)告對(duì)象，45.12%沒有完全掌握肺結(jié)核疑似病例的定義，18.9%認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎不需要報(bào)告，17.07%不知道在哪種情況下確診肺結(jié)核必須報(bào)告，7.93%沒有掌握復(fù)診的定義，見表3。

2.4臨床醫(yī)生填寫傳染病報(bào)告卡情況 絕大多數(shù)臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例后，每次都會(huì)填寫傳染病報(bào)告卡(簡(jiǎn)稱傳報(bào)卡)，填寫1份傳報(bào)卡需要1～3 min或更長(zhǎng)時(shí)間，且大多數(shù)認(rèn)為填寫傳報(bào)卡麻煩，忘填會(huì)扣獎(jiǎng)金，見表4。

2.5肺結(jié)核漏報(bào)的可能原因 防?？迫藛T和臨床醫(yī)生一致認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員報(bào)告意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)生臨床工作太忙無暇顧及和臨床醫(yī)生缺乏肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)是肺結(jié)核漏報(bào)的三大可能原因，放射科、檢驗(yàn)科、門診和病房等科室銜接不暢是次要原因。約1/4的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為未建立有效的自查和檢查制度，未落實(shí)有效的傳染病報(bào)告獎(jiǎng)懲制度也是肺結(jié)核漏報(bào)的原因之一，見表5。

表4 臨床醫(yī)生填寫傳染病報(bào)告卡情況

表5 肺結(jié)核漏報(bào)可能原因構(gòu)成情況

2.6減少或避免肺結(jié)核漏報(bào)的方法 在調(diào)查問卷中設(shè)置一道開放題：“您認(rèn)為采取什么措施可以減少或避免肺結(jié)核漏報(bào)？”共270人應(yīng)答，提出的建議主要包括：加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)信息化建設(shè)，增加自動(dòng)預(yù)警、提醒和強(qiáng)制報(bào)告功能；加強(qiáng)肺結(jié)核診斷和報(bào)告相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；建立有效的自查和檢查制度；嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度；增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)等。

3 討 論

本研究對(duì)重慶市不同級(jí)別和性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)防?？曝?fù)責(zé)疫情報(bào)告人員和臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重慶市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核疫情報(bào)告所需人力和硬件尚可，相關(guān)管理制度如自查、獎(jiǎng)懲制度基本都已建立，但肺結(jié)核診斷報(bào)告相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的覆蓋面不全，臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)的掌握情況不佳，報(bào)卡流程信息化程度低、費(fèi)時(shí)、麻煩，提示肺結(jié)核疫情報(bào)告管理中存在較多問題，亟待采取有效措施改進(jìn)。

WHO分析造成肺結(jié)核漏報(bào)的原因主要是在一些國(guó)家未受監(jiān)管的私營(yíng)部門存在結(jié)核病例漏報(bào)現(xiàn)象[5]。研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在不同程度的漏報(bào)[6-9]，但漏報(bào)的原因尚不完全清楚。本研究中，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“醫(yī)務(wù)人員報(bào)告意識(shí)不強(qiáng)和醫(yī)生臨床工作太忙無暇顧及”是肺結(jié)核漏報(bào)的最主要兩個(gè)原因，表面看主要?dú)w咎于臨床醫(yī)生，而深層次分析發(fā)現(xiàn)與報(bào)卡流程有密切關(guān)系。目前報(bào)卡仍采用傳統(tǒng)方式，填1張傳報(bào)卡一般需要1～3 min或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床醫(yī)生普遍覺得麻煩。如今“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”備受關(guān)注，有研究已表明加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)提高傳染病管理水平具有重要意義[10]。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)增加電子傳染病報(bào)告卡系統(tǒng)，能提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病上報(bào)的積極性和認(rèn)知水平,使報(bào)卡信息的準(zhǔn)確性得到保證[11]，本調(diào)查顯示有近20%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采用這種方式，主要為三級(jí)醫(yī)院。開發(fā)傳染病實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，突破了手工填寫的傳統(tǒng)模式，將肺結(jié)核上報(bào)信息化，提高了活動(dòng)性肺結(jié)核傳染病上報(bào)的敏感性、時(shí)效性及準(zhǔn)確性，減少了漏報(bào)情況的發(fā)生[12-13]。本研究調(diào)查對(duì)象也提出了推進(jìn)醫(yī)院信息化轉(zhuǎn)型升級(jí)是解決肺結(jié)核漏報(bào)的根本措施，建議在HIS系統(tǒng)中增加傳染病實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警和強(qiáng)制報(bào)告功能，并整合檢驗(yàn)科、放射科、病理科等科室的信息實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，將結(jié)果及時(shí)反饋給首診醫(yī)生，解決科室間銜接不暢的問題，使互聯(lián)網(wǎng)與傳染病報(bào)告管理深度結(jié)合，運(yùn)用人工智能助力智慧醫(yī)療，減輕人員工作量，提高傳染病報(bào)告效率和質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“醫(yī)生缺乏肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)”是肺結(jié)核漏報(bào)的第三大主要原因，調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了臨床醫(yī)生沒有很好地掌握肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)，因此盡管絕大多數(shù)臨床醫(yī)生表示遇到肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者每次都會(huì)報(bào)卡，但是由于缺乏肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)仍會(huì)存在較多漏報(bào)?！芭R床醫(yī)生傳染病報(bào)告知識(shí)欠缺、對(duì)疫情報(bào)告的重要性認(rèn)識(shí)不足”這個(gè)問題仍然是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告管理中存在的重要問題[14]，亟需持續(xù)加強(qiáng)肺結(jié)核報(bào)告相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度，且擴(kuò)大覆蓋面。

綜上所述，建議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要從以下兩方面加強(qiáng)肺結(jié)核報(bào)告管理：(1)推進(jìn)醫(yī)院信息化轉(zhuǎn)型升級(jí)，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”實(shí)現(xiàn)傳染病報(bào)告智能化；(2)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員肺結(jié)核診斷和報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)力度。