宋敏 王艷香

[摘要] 目的 探討口服雌孕激素對稽留流產(chǎn)患者宮腔鏡下清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜修復及宮腔粘連的影響。 方法 選取2016年5月～2017年5月我院收治的接受宮腔鏡下清宮術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者96例，按照數(shù)字表法將其隨機分為兩組，對照組應(yīng)用常規(guī)抗感染治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上口服雌孕激素治療，分析兩組患者陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平變化以及宮頸粘連發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間少于對照組（P<0.05），研究組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組（P<0.05）;研究組孕激素（P）、黃體生成素（LH）低于對照組（P<0.05），研究組雌二醇（E2）高于對照組（P<0.05），研究組卵泡刺激素（FSH）與對照組無明顯差異（P>0.05）;研究組宮腔粘連發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 針對接受宮腔鏡下清宮術(shù)治療術(shù)后口服雌孕激素，可有效降低宮腔粘連發(fā)生率，促進患者機體恢復，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雌孕激素;稽留流產(chǎn);宮腔鏡;清宮術(shù);宮腔粘連;子宮修復

[中圖分類號] R714.21? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0052-04

[Abstract] Objective To explore the effect of oral estrogen and progesterone on endometrial repair and intrauterine adhesion after hysteroscopic curettage of uterine due to missed abortion. Methods 96 patients receiving hysteroscopic curettage of uterine due to missed abortion in our hospital from May 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into two groups. The control group was given anti-infection therapy， while the study group was additionally given oral administration of estrogen and progesterone. The vaginal bleeding time， menstrual re-tidal time， endometrial thickness， changes of sex hormone levels and cervical adhesions were analyzed. Results The vaginal bleeding time and menstrual re-tital time of the study group were shorter than those of the control group（P<0.05）. The endometrial thickness of the study group was greater than that of the control group（P<0.05）. The levels of progesterone（P） and luteinizing hormone（LH） of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）， the estradiol（E2） level in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in follicle-stimulating hormone（FSH） between the study group and the control group（P>0.05）. The incidence of intrauterine adhesions was lower in the study group than in the control group（P<0.05）. Conclusion Oral estrogen and progesterone on endometrial repair and intrauterine adhesion after hysteroscopic curettage of uterine due to missed abortion can effectively reduce the incidence of intrauterine adhesion， and promote the recovery of patients， thus is worthy of promotion.

[Key words] Estrogen and progesterone; Missed abortion; Hysteroscope; Curettage of uterine; Intrauterine adhesion; Uterine repair

稽留流產(chǎn)又被稱為過期流產(chǎn)，屬于特殊類型的自然流產(chǎn)，是指在胚胎死亡后未能及時排出，滯留于宮腔內(nèi)[1]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，該病癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。因胚胎死亡后不能及時排出，對女性身體健康造成損傷，且該類患者多數(shù)需進行清宮術(shù)治療，加重對子宮的損傷程度[3]。傳統(tǒng)清宮術(shù)在術(shù)前無法對孕囊部位、大小等情況進行詳細觀察，手術(shù)操作在盲視狀態(tài)下進行，因胚胎死亡，子宮壁與妊娠組織發(fā)生粘連，很容易導致清宮不徹底，甚至需要進行二次清宮，增加對患者子宮造成的損傷[4]。宮腔鏡下進行清宮術(shù)，可以對患者子宮內(nèi)狀態(tài)進行全面檢查，可以及時接患者疾病發(fā)展狀態(tài)，從而更加有效地進行清宮手術(shù)[5]。已有多項研究證明，對于子宮修復，雌激素可以起到促進作用，但是稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)雌激素水平較低，不利于患者術(shù)后恢復[6]。此次研究針對接受宮腔鏡下清宮術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者，采用口服雌孕激素的方式進行治療，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2017年5月我院收治的接受宮腔鏡下清宮術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者96例，按照數(shù)字表法將其隨機分為兩組，各48例，對照組年齡20～39歲，平均（25.8±2.3）歲，體質(zhì)量49～76 kg，平均（56.9±3.1）kg，停經(jīng)時間56～68 d，平均停經(jīng)時間（63.4±2.4）d，孕囊直徑3.5～4.2 cm，平均（3.7±0.2）cm，孕次1～3次，平均（2.3±0.4）次，研究組年齡22～41歲，平均（25.3±2.1）歲，體質(zhì)量49～76 kg，平均（56.8±3.3）kg，停經(jīng)時間56～69 d，平均（63.4±2.2）d，孕囊直徑3.5～4.3 cm，平均（3.6±0.3）cm，孕次1～3次，平均（2.3±0.2）次，兩組患者在年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時間、孕囊大小以及孕次等方面差異不明顯（P>0.05），具有可比性。本次研究是在獲得醫(yī)院倫理委員會批準的前提下開展。納入標準[7]：（1）經(jīng)臨床診斷入組患者確診為稽留流產(chǎn);（2）患者均接受宮腔鏡下清宮術(shù)治療;（3）入組患者對于本次研究內(nèi)容知情，并且在同意書上簽字。排除標準[8]：（1）患者對于本次研究所用藥物過敏;（2）患者合并有嚴重的肝腎疾病;（3）患者患有血液系統(tǒng)疾病;（4）患者患有免疫系統(tǒng)疾病;（5）患者患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（6）患者伴有任何部位的惡行腫瘤;（7）不愿參與本次研究者。

1.2 方法

兩組患者均進行宮腔鏡下清宮術(shù)治療，且在術(shù)后兩組患者均服用益母草顆粒（桂林紅會藥業(yè)有限公司，國藥準字Z45020696）進行治療，15 g/次，2次/d，沖服，連續(xù)服用1周[9]。

對照組在此基礎(chǔ)上使用抗生素進行抗炎治療，頭孢曲松鈉（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H1091 0034），0.5 g/支，2.0 g/次，加入到500 mL生理鹽水中稀釋，進行靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療1周[10]。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采用雌孕激素治療，在術(shù)后第5天開始進行孕激素治療，戊酸雌二醇（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021397），口服，1 mg/次，1次/d，連續(xù)服用10 d后，加用黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902），100 mg/次，1次/d，連續(xù)治療1周[11]。兩組患者的具體用藥時間需根據(jù)患者癥狀改善情況進行調(diào)整。

1.3 觀察指標

（1）在治療后3個月對患者進行隨訪，觀察兩組患者月經(jīng)復潮時間、陰道流血時間以子宮內(nèi)膜厚度，其中子宮內(nèi)膜厚度采用B超進行檢查。（2）在治療后1周，分析兩組患者性激素水平，采用全自動免疫分析儀進行檢測，主要檢測項目有黃體生成素（LH）、血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、孕激素（P）。（3）術(shù)后3個月，對患者宮腔粘連發(fā)生情況進行檢測，采用宮腔鏡進行檢測，按照粘連程度進行換分，重度：檢查可見宮壁粘連，粘連帶比較肥厚，宮腔上端、輸卵管開口完全閉鎖，累及宮腔范圍≥75%;中度：宮腔上端以及輸卵管開口部分閉鎖，累及宮腔范圍在25%～75%之間;輕度：宮腔上端以及輸卵管開口處明顯病變，累及宮腔范圍≤25%[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善情況比較

研究組陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間少于對照組（P<0.05），研究組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組性激素水平分析

研究組孕激素（P）、黃體生成素（LH）低于對照組（P<0.05），研究組雌二醇（E2）高于對照組（P<0.05），研究組卵泡刺激素（FSH）與對照組無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3 兩組宮頸粘連情況分析

研究組宮腔粘連發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

目前已有大量研究證實，在胚胎死亡后，因其在體內(nèi)停留的時間較長，胎盤組織機化嚴重，使清宮手術(shù)難度增加[13]。清宮手術(shù)會對患者子宮造成損傷，多次進行清宮手術(shù)會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至會影響患者再次妊娠[14]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，稽留流產(chǎn)后產(chǎn)婦發(fā)生宮腔粘連的概率明顯高于普通流產(chǎn)，而在進行清宮手術(shù)治療時，會造成子宮內(nèi)膜出現(xiàn)創(chuàng)口，稽留流產(chǎn)產(chǎn)婦的雌孕激素水平會明顯降低，不利于清宮術(shù)后產(chǎn)婦恢復。曾有研究指出，人工流產(chǎn)清宮術(shù)后使用雌孕激素進行治療，可以促進子宮內(nèi)膜修復，降低術(shù)后宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本次研究結(jié)果得出，研究組陰道流血時間、月經(jīng)復潮時間少于對照組（P<0.05），研究組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組（P<0.05），提示采用雌孕激素對清宮術(shù)后患者進行治療，可以有效促進子宮修復，縮短患者陰道出血時間，促進患者月經(jīng)恢復。

如何降低稽留流產(chǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床研究的熱門話題，在圍手術(shù)期采取多種措施對其進行控制，是婦科臨床關(guān)注的重點。研究者發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)雌二醇水平較相同孕周的正常妊娠者明顯降低，而雌二醇促進子宮內(nèi)膜增殖、修復的作用已得到公認。在針對稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前使用雌二醇將有助于妊娠物與宮腔的機化粘連帶松解軟化，從而減少妊娠物殘留，避免再次清宮。曾有學者在研究中指出，術(shù)前口服戊酸雌二醇片，在3～5 d內(nèi)服用，每日3次，可以明顯提升手術(shù)清宮效果。但是也有學者在研究中指出，稽留流產(chǎn)胚胎死亡時間長短難以明確，妊娠物的機化粘連的輕重程度也不盡相同，在清宮術(shù)前口服雌二醇后偶爾會導致個別患者出現(xiàn)陰道流血甚至妊娠物自行脫落的現(xiàn)象。為避免出現(xiàn)以上情況，本次研究是在術(shù)后為患者服用雌孕激素治療，有助于患者排除子宮內(nèi)殘余，促進患者子宮內(nèi)膜修復。

此次研究對患者孕激素水平進行對比，研究結(jié)果得出，研究組經(jīng)孕激素（P）、黃體生成素（LH）低于對照組（P<0.05），研究組雌二醇（E2）高于對照組（P<0.05），研究組卵泡刺激素（FSH）與對照組無明顯差異（P>0.05），提示對清宮術(shù)后患者采用雌孕激素進行治療，對于性激素水平可以起到調(diào)節(jié)作用，進而促進患者康復。因子宮頸管、子宮腔以及子宮峽部因各種原因?qū)е卤谇徽尺B即為宮腔粘連[16]。曾有研究指出，轉(zhuǎn)化因子-β1與宮腔粘連的形成有密切聯(lián)系，雌激素對于轉(zhuǎn)化因子-β1可以起到調(diào)節(jié)作用，進而對粘連狀態(tài)產(chǎn)生影響[17]。此次研究結(jié)果得出，研究組宮腔粘連發(fā)生率低于對照組（P<0.05），結(jié)果說明對清宮術(shù)后患者采用雌孕激素進行治療，可以有效避免或降低宮腔粘連的發(fā)生情況。通過對本次研究進行總結(jié)得出，稽留流產(chǎn)產(chǎn)婦會存在雌孕激素分泌抑制狀態(tài)，因死亡胎兒長時間稽留于子宮內(nèi)，需對其進行清宮術(shù)治療，但因產(chǎn)婦機體雌孕激素分泌不足，使得產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的概率增加，有效補充雌孕激素可以降低粘連發(fā)生，促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復[18]。

綜上所述，針對接受宮腔鏡下清宮術(shù)治療術(shù)后口服雌孕激素，可有效降低宮頸粘連發(fā)生率，改善體內(nèi)孕激素水平，促進患者機體恢復，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 劉穎蔚，趙純?nèi)w玲，等.宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合雌孕激素預防稽留流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連的臨床觀察[J].中國藥房，2018，15（2）：220-223.

[2] Ludwin A，Martins WP，Ludwin I.Uterine cavity imaging，volume estimation and quantification of degree of deformity using automatic volume calculation：Description of technique[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2017， 50（1）：138-140.

[3] 楊慧智，陳雅文，沈燕瓊，等.腹腔鏡診治宮內(nèi)早孕合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，14（3）：250-251.

[4] 聶慶文，華芮，周瑤，等.不同類型早期稽留流產(chǎn)的絨毛染色體分析[J].廣東醫(yī)學，2017，38（23）：3580-3583.

[5] Ludwin A，Barbosa M，Dias CV，et al. EP32.03：Uterine cavity volume estimation by different techniques：A feasibility，reliability and agreement study[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2016，48（S1）：391-392.

[6] 馬文琴，趙丹梅.可吸收醫(yī)用膜應(yīng)用于重度宮腔粘連的臨床療效及對妊娠結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2017，26（4）：309-311.

[7] 潘翠嬌，王玉霞.稽留流產(chǎn)患者滋養(yǎng)細胞中FoxO3a轉(zhuǎn)錄因子的表達[J].暨南大學學報：自然科學與醫(yī)學版，2017，38（6）：504-508.

[8] 顧華芬，衣歡，趙海紅，等.1945例稽留流產(chǎn)的流行病學及高危因素分析[J].生殖與避孕，2016，36（3）：195-201.

[9] 張冬梅，何援利，蔡慧華，等.宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達及意義[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（5）：843-844.

[10] 花向東，戚亞琴，顧小燕，等.中度宮腔粘連電切術(shù)后不同防粘連方式對生殖預后的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017，42（4）：429-432.

[11] 周勤，李瓊，袁瑞.不同劑量雌激素對宮腔粘連分離術(shù)后卵巢功能及ESR1表達的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017，42（4）：383-388.

[12] Smit JG，Kasius JC，Eijkemans MJC，et al. Hysteroscopy before in-vitro fertilisation（insight）：A multicentre，randomised controlled trial[J]. Lancet，2016，387（10038）：2622-2629.

[13] 賀紅菊，徐敏，張歡，等.宮腔鏡子宮縱隔切除與妊娠結(jié)局關(guān)系的Meta分析[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（23）：3918-3923.

[14] Naqvi H，Mamillapalli R，Krikun G，et al. Endometriosis located proximal to or remote from the uterus differentially affects uterine gene expression[J].Reproductive Sciences，2016，23（2）：186-191.

[15] 陳思萍，何援利，蔡慧華，等.雌激素對宮腔粘連纖維化進程及叉頭框F2表達的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志，2017，42（4）：326-330.

[16] Bhusane K，Bhutada S，Chaudhari U，et al. Secrets of endometrial receptivity：Some are hidden in uterine secretome[J]. American Journal of Reproductive Immunology，2016，75（3）：226-236.

[17] 張蔚苓，常淑華.補腎活血周期治療聯(lián)合西藥對宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2016，34（5）：1169-1172.

[18] 鐘思梅.宮腔鏡診治稽留流產(chǎn)47例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2016，（15）：39.

（收稿日期：2018-12-03）