李 萍 鄒桂花 張亞芬

廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳 518110

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于常見慢性骨關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于50歲以上人群，其主要病理變化為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，關(guān)節(jié)軟骨破壞、變性、丟失等導(dǎo)致關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨部位形成骨贅，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及功能障礙[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可有效改善關(guān)節(jié)功能，利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。研究[2]表明，傳統(tǒng)中醫(yī)療法在修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨方面具有獨特優(yōu)勢，可促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀及體征。本研究將中藥熏蒸聯(lián)合推拿手法用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中，旨在探索術(shù)后最佳護(hù)理方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年3月本院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者106例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組，其中男31例，女22例；年齡(63.54±4.58)歲，年齡范圍為55～78歲；病程(7.35±0.82)年，病程范圍為2～14年。對照組，其中男30例，女23例；年齡(63.22±4.24)歲，年齡范圍為52～79歲；病程(7.39±0.91)年，病程范圍為3～16年。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②具有明確手術(shù)指征；③行單側(cè)手術(shù)；④無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤近半年未服用影響骨代謝的藥物；⑥患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病所致膝關(guān)節(jié)炎者；③未達(dá)到手術(shù)指征；④伴髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)畸形者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥精神異常，存在認(rèn)知或交流障礙者；⑦合并皮膚疾病或皮膚破損者。

1.3 治療方法

對照組患者術(shù)后行常規(guī)護(hù)理，以彈力繃帶加壓包扎24～48 h，術(shù)肢抬高24°～45°，膝關(guān)節(jié)制動24 h，局部冰敷，4 h更換一次冰袋；麻醉消失后開始進(jìn)行股四頭肌舒縮運動及踝泵運動，運動時間及運動量以患者不感覺疲勞為度；術(shù)后48 h生命指征平穩(wěn)后開始進(jìn)行機械持續(xù)被動活動，采用法國施樂輝KINETEC Performa膝關(guān)節(jié)被動活動儀，持續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，從屈膝30°～45°開始，動作順序為屈、停、伸、停，根據(jù)患者耐受程度每日增加5°～10°，直至膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)120°以上；20～30 min/次，2次/d，配合夜間使用彈力襪。

觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，從術(shù)后第1 d開始，由護(hù)理人員實施中藥熏蒸結(jié)合推拿手法。①中藥熏蒸：護(hù)理人員指導(dǎo)患者取坐位，將熏藥窗對準(zhǔn)患處熏蒸；選用活血通絡(luò)、止痛祛瘀中藥；方藥組成為紅花20 g，伸筋草15 g，透骨草12 g，桑枝12 g，三棱7 g，防風(fēng)12 g，莪術(shù)8 g，花椒8 g，丹參10 g，炙甘草6 g；將上述藥物置入熏藥機，加3 000 mL清水進(jìn)行熏蒸；20～30 min/次，2次/d。②推拿手法：護(hù)理人員指導(dǎo)患者取平臥位或斜臥位，以揉、、按等手法放松患肢肌肉，充分放松后開始將肌肉向上推，隨后指導(dǎo)患者將患肢最大程度屈曲、伸展，持續(xù)1～2 min，再以相同手法進(jìn)行股四頭肌放松，從大腿內(nèi)側(cè)向膝部推按，隨后以患者可耐受力度按壓膝蓋，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。以上操作每次進(jìn)行3～5組，于每次熏蒸完成30 min后實施。中藥熏蒸及推拿手法需注意避開手術(shù)切口，并避免燙傷，以7 d為1周期，每周期治療5 d，休息2 d后開始下1周期。2組患者均連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后臨床癥狀體征改善情況，采用本院自制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀及體征觀察量表進(jìn)行評估，內(nèi)容包括行走、疼痛和麻木、生活及工作能力、壓痛、直腿抬高試驗、膝及跟腱反射，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀與體征情況越好。

比較2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(the hospital for special surgery，HSS)及Rasmussen分級評估量表[3]，分?jǐn)?shù)越高，代表膝關(guān)節(jié)功能情況越好。

比較2組患者治療前后骨代謝情況，采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨保護(hù)素(OPG)水平，試劑盒由上海藍(lán)基生物科技有限公司提供；采用放射免疫法檢測血清降鈣素(CT)、骨鈣素(BGP)水平，試劑盒由德國DRG公司提供。

比較2組患者治療期間關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=(并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癥狀體征評分、膝HSS評分比較

治療前，2組患者癥狀體征評分、膝HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者癥狀體征評分、膝HSS評分均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者癥狀體征評分、膝HSS評分比較(n=53，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.2 Rasmussen分級評估量表評分比較

治療前，2組患者Rasmussen分級評估量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者Rasmussen分級評估量表評分均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 骨代謝指標(biāo)比較

治療前，2組患者血清OPG、BGP、CT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清OPG、BGP、CT水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療期間，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.89%，顯著低于對照組的11.32%(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者Rasmussen分級評估量表評分比較(n=53，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表3 2組患者骨代謝指標(biāo)比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=53，例，%)

與對照組比較△P<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起老年人活動障礙的主要原因，一般根據(jù)患者病情程度選擇治療方案，保守治療包括口服鎮(zhèn)痛抗炎藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢制動，加之手術(shù)破壞下肢血液循環(huán)，極易引起術(shù)后下肢腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。因此，采取有效措施促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減輕不適癥狀，對患者遠(yuǎn)期恢復(fù)具有重要價值。

中藥熏蒸通過熱力可加速局部血液循環(huán)，擴張皮膚微小血管，藥物在熱力作用下能迅速被局部組織吸收，也可促進(jìn)炎性遞質(zhì)及水腫液吸收，以達(dá)到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減輕肢體水腫及疼痛的目的。本研究選用中藥熏蒸方中，紅花活血散瘀，伸筋草與透骨草舒筋活絡(luò)、祛瘀消腫，共為君藥；花椒驅(qū)寒除濕，防風(fēng)滲濕止痛，三棱與莪術(shù)行氣破瘀，丹參活血止痛，共為臣藥；桑枝通利關(guān)節(jié)、強筋活絡(luò)，為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。上述藥物合用，共奏活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛之效。推拿手法起活血化瘀、除濕止痹之效，有利于患者積極進(jìn)行早期規(guī)范化鍛煉，也能預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與骨代謝平衡紊亂密切相關(guān)，OPG可通過競爭性結(jié)合成骨細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的核因子κB受體活化因子配體(RANKL)來阻止RANKL與RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化及成熟，從而抑制骨吸收；BGP可維持骨的正常礦化速率，抑制異常的羥磷灰石結(jié)晶形成，減緩生長軟骨礦化速度；CT可通過直接作用于破骨細(xì)胞而抑制骨吸收，同時還具有促進(jìn)骨合成代謝效應(yīng)。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，中老年人肝腎虧虛、骨髓不足，致氣血運行失調(diào)，筋骨懈惰，督帶俱虛，筋骨失養(yǎng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费浴捌甙?，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但是會傷及筋骨、皮肉、脈絡(luò)、氣血，致氣滯血瘀，氣血運行不暢，術(shù)后易出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛，日久則粘連攣縮，影響關(guān)節(jié)活動度。因此，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)以舒筋通絡(luò)、益氣活血為主。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者癥狀體征評分、膝HSS評分、Rasmussen分級評估量表評分及血清OPG、BGP、CT水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對照組；結(jié)果表明，將中藥熏蒸聯(lián)合推拿手法用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中可顯著緩解臨床癥狀及體征，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善骨代謝水平。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予中藥熏蒸聯(lián)合推拿手法可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)骨代謝水平，改善臨床癥狀及體征，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。