房延鳳 李王平 金發(fā)光 李 傲 魯 曦 張紅軍 南巖東

支氣管腺樣囊性癌是一種少見的涎源性腫瘤，組織形態(tài)與涎腺腺樣囊性癌一致[1-2]。主要臨床表現(xiàn)可見慢性咳嗽、喘息、進(jìn)行性加重的呼吸困難、中心氣道狹窄，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診漏診，既往報(bào)道被誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘并進(jìn)行治療[3-5]。主要治療方法以手術(shù)和放療為主，近年，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的普及及發(fā)展，支氣管鏡下介入治療開辟了新的途徑[6-10]。本文回顧性分析2012年2月至2018年2月于我院確診并治療隨訪的12例支氣管腺樣囊性癌患者臨床特征及治療預(yù)后，望有助于臨床診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年2月至2018年2月就診唐都醫(yī)院呼吸科確診并治療隨訪的12例支氣管腺樣囊性癌患者，病歷查閱其病史、一般情況、治療經(jīng)過及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。電話隨訪病情變化及存活情況。

二、研究方法

1. 治療方法：所有患者均在全麻下行支氣管鏡下治療，分別用電圈套器、冷凍、氬氣刀、鉗夾、電針、電刀、狄激光、硬鏡旋切等方式去除腫瘤組織，氣管塌陷、病變彌漫者置入鎳鈦合金支架，整個(gè)治療過程部分患者接受了放化療。

2. 療效判斷：對(duì)治療前氣管及支氣管的狹窄部位、狹窄程度、氣促指數(shù)、PS評(píng)分、基線轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估。按美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法將病例狹窄程度分6級(jí)：0級(jí)：無狹窄；Ⅰ級(jí)：≤25%；Ⅱ級(jí)：25～50%；Ⅲ級(jí)：50～75%；Ⅳ級(jí)：75～90%；Ⅴ級(jí): 90～100%。氣促指數(shù)分5級(jí)：0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。療效評(píng)價(jià)：近期療效以鏡下治療后癥狀即刻緩解為準(zhǔn)，分四級(jí)：Ⅰ級(jí)緩解：可見的狹窄緩解75%以上，持續(xù)3個(gè)月；Ⅱ級(jí)緩解：狹窄緩解50%～75%，并持續(xù)3個(gè)月；Ⅲ級(jí)緩解：狹窄緩解25%～50%，并持續(xù)3個(gè)月；Ⅳ級(jí)緩解：狹窄緩解25%以下，黏膜仍有病。

3. 隨訪及干預(yù)：全部患者術(shù)后常規(guī)1～3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡，若出現(xiàn)氣短加重等癥狀隨時(shí)行支氣管鏡觀察氣道內(nèi)情況，必要時(shí)多次鏡下反復(fù)治療；所有患者均用電話行生存時(shí)間的隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

療效計(jì)算按臨床有效率證義為：Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)緩解/總例數(shù)×100%；臨床受益率定義為：Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)緩解/總例數(shù)×100%計(jì)算。

結(jié) 果

一、一般情況及臨床特點(diǎn)

12例患者中，男1例，女11例，最小年齡39歲，最大年齡69歲，中位年齡53.5歲，均無吸煙史，既往未患腫瘤、結(jié)核、特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病，也未發(fā)生真菌等感染。主要癥狀咳嗽、咳痰、氣短，3例有咯血，1例有胸痛；氣促指數(shù)2級(jí)5例(41.67%)，3級(jí)3例(25.00%)，4級(jí)4例(33.33%)；發(fā)生于主支氣管上段的2例(16.67%)，發(fā)生于主支氣管中下段的8例(66.67%)，左右支氣管的2例(16.67%)，見表1。

二、檢查治療及效果

胸部CT上5例表現(xiàn)結(jié)節(jié)，4例占位，2例鈣化，1例肉芽；支氣管鏡下呈新生改變，4例表現(xiàn)結(jié)節(jié)樣，3例菜花樣，3例肉芽樣，2例球形；狹窄程度Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)3例；PS評(píng)分2分8例，1分4例。1例右肺全切，11例先后多次行2種以上的支氣管鏡下介入治療，3例還接受了放療，另3例接受了化療(次數(shù)、方案不等)；Ⅰ級(jí)緩解率、臨床有效率、臨床受益率均100%，見表2。

表1 12例患者基本情況及臨床特征

表2 12例患者檢查治療方式及效果

三、基線及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存期隨訪

基線轉(zhuǎn)移：8例患者無(66.67%)，2例肺部，1例骨，1例胸椎；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最早發(fā)生在確診11個(gè)月后，最晚發(fā)生在確診84個(gè)月后，4例無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(33.33%)；生存時(shí)間均大于5個(gè)月，見表3。

討 論

支氣管腺樣囊性癌起源于氣管黏液腺上皮，據(jù)報(bào)道占呼吸系統(tǒng)腫瘤2%[11]，在氣道腫瘤發(fā)病率中居第二位[12]，然而，楊海堂等[6]報(bào)道氣管腺樣囊性癌已成為上海市胸科醫(yī)院收治的氣道原發(fā)腫瘤主體。其好發(fā)于氣管及主支氣管，氣管中下段尤為多見，較小支氣管較少發(fā)生[13-15]。40～50歲人群好發(fā)，發(fā)病率無顯著性別差異，與吸煙無相關(guān)性，這與本組資料基本相一致[16-19]。

既往報(bào)道，相比較支氣管腺樣囊性癌生長(zhǎng)緩慢，早期臨床特異性癥狀往往不明顯，多表現(xiàn)咳嗽、氣短，既往未發(fā)現(xiàn)與特殊疾病史有關(guān)，胸部X線片不易發(fā)現(xiàn)，從癥狀出現(xiàn)到確診可經(jīng)歷2年之久，因此臨床上易誤診漏診[20-21]。相比較，胸部CT可以發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)外腫塊及管腔的狹窄程度，既往文獻(xiàn)依據(jù)CT表現(xiàn)將其分為廣基型、腔內(nèi)腫塊型、腔內(nèi)外腫塊型、浸潤(rùn)型，本組患者胸部CT上5例表現(xiàn)結(jié)節(jié)，4例占位，結(jié)節(jié)和占位表現(xiàn)占到了75%[22-23]。支氣管鏡下以結(jié)節(jié)樣、菜花樣、肉芽樣為主要表現(xiàn)。

表3 12例患者基線復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及隨訪

支氣管腺樣囊性癌為低度惡性腫瘤，手術(shù)切除為其主要治療方式，但因支氣管腺樣囊性癌易浸潤(rùn)附近血管、淋巴管及神經(jīng)，沿神經(jīng)周圍及黏膜下擴(kuò)散的特性導(dǎo)致無瘤切除很難做到，有報(bào)道40%～55%的術(shù)后切緣癌細(xì)胞病理呈陽性，局部復(fù)發(fā)較常見，而支氣管腺樣囊性癌對(duì)放療敏感，切緣癌細(xì)胞陽性或無法手術(shù)的放療也為較理想的治療方法[24]。另外，復(fù)發(fā)可導(dǎo)致氣道梗阻，對(duì)于病變廣泛或各種原因?qū)е聼o法手術(shù)的患者，支氣管鏡下圈套、氬氣刀、冷凍、硬鏡旋切、電針、電刀、支架可解除氣道梗阻，破壞腫瘤，延長(zhǎng)生存期[25-27]。王洪武、金發(fā)光[28]等提出較大的管內(nèi)型、內(nèi)鏡下切除難度大的支氣管腺樣囊性癌且技術(shù)條件許可時(shí)可考慮置入支架，因一旦發(fā)生氣道梗阻，可迅速危及生命[29]。陶梅梅等[30]報(bào)道支氣管鏡下各種介入方法治療支氣管腺樣囊性癌的效果相近，且近期并發(fā)癥無顯著差異。本組12例患者狹窄程度重，以Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為著，各占3例，PS評(píng)分2分的占據(jù)66.67%，除1例手術(shù)切除外，其余的均進(jìn)行過支氣管鏡下治療，治療次數(shù)方法不等，費(fèi)時(shí)短，均達(dá)到了Ⅰ級(jí)緩解的效果，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另外，既往大部分文獻(xiàn)未報(bào)道化療在其治療中起重要作用，首選單藥化療療效差，但可以考慮用于治療手術(shù)無法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的患者，本研究有4例患者在有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行了化療。

支氣管腺樣囊性癌一部分早期已存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，處于靜息狀態(tài)，這些亞群可能相對(duì)惡性度更高，存在易復(fù)發(fā)和早期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但目前仍需大樣本研究來證明，而且這與某些報(bào)道總生存率5年為52%～100%，10年為29%～90%存在較大差異有關(guān)[31]?？傮w來說，支氣管腺樣囊性癌生存率相對(duì)較高，可能存在惡性度較高的亞型比例較低。本組8例(66.67%)無基線轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最早在確診11個(gè)月后，轉(zhuǎn)移部位以雙肺、骨最為常見，生存時(shí)間均大于5個(gè)月，已有生存時(shí)間7年，甚至生存時(shí)間超過7年的患者。因此，整合一個(gè)分級(jí)系統(tǒng)包含不同組織形態(tài)類型和實(shí)體成分比例，可能對(duì)不同亞型的預(yù)后有預(yù)測(cè)作用。

最后，本文還存在一些不足之處，樣本量小，入選病例除1例手術(shù)外，其余均未手術(shù)。對(duì)于手術(shù)切除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶可能會(huì)延長(zhǎng)生存期的支氣管腺樣囊性癌并非手術(shù)禁忌證也未涉及，因此，對(duì)于支氣管腺樣囊性癌的罕見性及異質(zhì)性存在選擇性偏倚，可能也會(huì)影響分析效度。