殷 瀟,孫常領(lǐng)

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院) 耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 無(wú)錫214062)

鼻出血是耳鼻喉科最常見的急診之一。其發(fā)病率在人的一生中接近60%,約6%的患者需要醫(yī)療干預(yù)[1],在需要醫(yī)療干預(yù)的患者中,約10%的患者病情較為嚴(yán)重甚至存在生命危險(xiǎn),鼻出血嚴(yán)重影響患者的精神心理和生活狀態(tài)。作為臨床醫(yī)生,迅速找到出血點(diǎn)并及時(shí)有效止血至關(guān)重要。為了探討鼻出血的好發(fā)部位及影響鼻出血的相關(guān)因素之間的關(guān)系,我們對(duì)2013年9月—2018年6月就診于我科的152例鼻出血患者的資料進(jìn)行了回顧性分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年9月—2018年6月就診于我科的152例鼻出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)鼻內(nèi)鏡下檢查有明確的出血點(diǎn)；(2)分析總結(jié)后排除臨床少見的出血點(diǎn)；(3)排除血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)、外傷、鼻腔腫瘤等導(dǎo)致的鼻出血。

1.2 研究方法

調(diào)查內(nèi)容包括，(1)一般項(xiàng)目：性別、年齡；(2)個(gè)人史：是否有吸煙、飲酒嗜好；(3)伴發(fā)疾病；

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以R統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

152例鼻出血患者中男性101例,女性51例,男女比例為1.98∶1；年齡14-90歲,平均年齡50.4歲；有吸煙史的患者54例(其中男49例；女5例),有飲酒史的患者45例,均為男性；四個(gè)好發(fā)部位分別為：利氏區(qū)(71例,46.7%)、 嗅裂區(qū)(25例,16.4%)、下鼻道后穹隆部(35例,23.0%)及中鼻道(21例,13.8%)；伴發(fā)疾病主要為高血壓、糖尿病及心血管疾病,其中合并高血壓病史的患者61例(40.1%)；合并糖尿病病史的患者32例(21.1%)；合并心腦血管疾病的患者21例(13.8%)。

2.2 結(jié)果分析

50歲以下的鼻出血患者男女比例為2.9∶1,男性患者較多見(P<0.05)。50歲以上的鼻出血患者男女比例為1.38∶1(P=0.83)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明50歲以上的患者無(wú)明顯性別差異。鼻出血的好發(fā)部位與年齡分布見表1。利氏區(qū)及中鼻道出血與年齡無(wú)明顯相關(guān)性。嗅裂區(qū)出血的患者中50歲以上與50歲以下患者比例為2.13∶1(P<0.05),表明嗅裂區(qū)出血以50歲以上的老年患者多見。下鼻道后穹隆處出血患者中50歲以下與50歲以上的患者比例為2.18∶1(P<0.05),表明下鼻道后穹隆處出血以50歲以下的中青年患者多見。伴有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病的鼻出血患者出血部位比較見表2。將有高血壓病史、糖尿病病史及心腦血管病史的患者出血部位之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),這些伴發(fā)疾病與出血部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.30,P>0.05)。

表1 152例鼻出血的好發(fā)部位與年齡分布

表2 伴有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病的 鼻出血患者出血部位比較

3 討論

鼻出血是臨床最常見的耳鼻喉科急診之一。鼻出血的影響因素多種多樣,包括局部的鼻腔干燥、鼻內(nèi)異物、鼻外傷、炎癥、腫瘤等均可引起鼻出血。全身性疾病如肝腎功能異常,血液系統(tǒng)疾病,心血管疾病,系統(tǒng)性炎癥性疾病等均可引起鼻出血。本文分析總結(jié)了臨床常見的四個(gè)出血部位包括利氏區(qū)、嗅裂區(qū)、下鼻道后穹隆處及中鼻道回顧性分析了導(dǎo)致其出血的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn),性別、年齡與鼻出血的發(fā)生關(guān)系密切,高血壓病史、糖尿病病史及心腦血管疾病是鼻出血最常見的伴發(fā)疾病。

鼻出血可發(fā)生于任何年齡,呈雙峰分布,Daniel J等[2]發(fā)現(xiàn)10歲以下及70-79歲為發(fā)病的高峰期。但2歲以下的兒童鼻出血較少見,且研究發(fā)現(xiàn)其可能與頭部外傷有關(guān)[3]。兒童鼻出血幾乎全部發(fā)生于利氏區(qū),多表現(xiàn)為利氏區(qū)黏膜血管輕度擴(kuò)張或黏膜輕度糜爛,有時(shí)可看到明確的出血點(diǎn)。本研究中5例兒童患者出血點(diǎn)均發(fā)生于利氏區(qū),成年人利氏區(qū)鼻出血與年齡無(wú)明顯相關(guān)性。對(duì)于鼻腔后端的出血,楊大章等[4]研究發(fā)現(xiàn),50歲以下鼻出血常見的部位是下鼻道頂部,尤其易發(fā)生于穹隆頂部后1/3交界處；而60歲以上以嗅裂區(qū)出血最常見。本研究與上述結(jié)果基本一致。這些部位易出血可能與其局部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),下鼻道后穹隆部的血供主要來(lái)源于碟腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈,嗅裂區(qū)的血供來(lái)源于篩前動(dòng)脈,這些部位呈直角彎曲狀,血管承受的血流壓力較大。

鼻出血的發(fā)病率具有性別差異,50歲以下的患者男性明顯多于女性,可能是因?yàn)榇萍に氐谋Ｗo(hù)作用,雌激素不僅可以保護(hù)鼻腔黏膜也可以減少心血管疾病的發(fā)生[5]；另外,男性患者多數(shù)有煙酒嗜好,香煙中的尼古丁刺激交感神經(jīng),使血液中的腎上腺素分泌增加,促進(jìn)血管收縮,導(dǎo)致鼻腔黏膜缺血干燥,也促使血壓升高,飲酒促使黏膜血管擴(kuò)張充血,均增加了鼻出血的發(fā)生率。而50歲以后,女性雌激素水平降低,對(duì)血管的保護(hù)作用減弱,因此50歲以后女性患者增多,性別差異減弱。因此,重視戒煙戒酒的健康宣教,有助于減少鼻出血的發(fā)生率。

伴有心腦血管疾病的患者通常需長(zhǎng)期服用抗凝藥物或抗血小板藥物,以往研究認(rèn)為抗血栓藥物(尤其是華法林)的服用與鼻出血密切相關(guān)[6]。但阿司匹林不會(huì)導(dǎo)致鼻出血[7]。伴有心腦血管疾病的鼻出血患者是否需要停藥仍有爭(zhēng)議,患者應(yīng)注意檢測(cè)其凝血功能。

本研究中,40%的鼻出血患者合并有高血壓病史,鼻出血與高血壓的關(guān)系目前仍有較大爭(zhēng)議。有研究表明鼻出血與高血壓并無(wú)相關(guān)性[8,9]。但也有人認(rèn)為雖然高血壓不是鼻出血的病因,但是高血壓會(huì)延長(zhǎng)鼻出血的出血時(shí)間,并且增加止血的困難[10]。也有報(bào)道稱,持續(xù)的高血壓可能是鼻出血的危險(xiǎn)因素,因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓引起動(dòng)脈壁/腔比值增加和官腔內(nèi)徑縮小,導(dǎo)致組織缺血；血管壁內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞的功能改變導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減退[11,12]。甚至有研究認(rèn)為鼻出血會(huì)導(dǎo)致血壓升高而不是高血壓導(dǎo)致鼻出血[13]。

利氏區(qū)出血在鼻內(nèi)鏡下不難發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈出血多可見血管斷端,觸碰可引發(fā)噴射性出血,靜脈出血多為黏膜下滲血。嗅裂區(qū)鼻出血一般較兇猛,常呈瀑布狀沿鼻中隔涌向鼻腔后下部,若中鼻甲肥大緊貼鼻中隔或鼻中隔高位偏曲,可見中鼻甲與鼻中隔之間大量血凝塊堆積。下鼻甲后穹隆部、中鼻甲后上部出血可根據(jù)血流方向順勢(shì)找到出血點(diǎn)。