顏露春 朱廣源 李小林 葉蔚

子癇前期(preeclampsia, PE)是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制復(fù)雜，起源于胎盤，以滋養(yǎng)細胞淺侵入母體子宮螺旋動脈重鑄不足為特征[1]，可累及全身各系統(tǒng)各臟器，但具體病因至今尚未完全闡明。目前認為母體血管內(nèi)皮損傷及胎盤滋養(yǎng)層細胞功能障礙為子癇前期的主要致病因素[2]。基于PE起源于胎盤的病理解剖特點，在子癇前期的病理進程中，子宮動脈的重鑄存在顯著異常，血管的阻力較高、血供相對不足[3-4]。子宮動脈多普勒指數(shù)改變與子癇前期/血管阻力增加與子癇前期及胎兒生長受限(fetal growth restrict，F(xiàn)GR)發(fā)生有關(guān)[5]，并能反映妊娠早期滋養(yǎng)細胞侵入程度[6]。本研究評價子癇前期胎盤來源的血管生長因子-胎盤生長因子(placental growth factor, PIGF)、胎盤蛋白 13(placental protein ,PP-13)及其衍生物可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1(soluble Fms-like tyrosine kinase 1,sFlt-1)、可溶性內(nèi)皮糖蛋白(soluble endothelial glycoprotein ,sEng)的表達及其與子宮動脈血流收縮期與舒張期流速比(S/D)和搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)的相關(guān)性，探討它們在子癇前期子宮動脈血流中的作用。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年6月—2017年6月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)前檢查并診斷為妊娠期高血壓疾病的孕婦87例。入組條件包括：(1)單胎；(2)年齡18～45歲的初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦；(3)符合子癇前期或妊娠期高血壓的診斷標準[7]，子癇前期組42例，妊娠期高血壓組45例。選取同期18～45歲的單胎健康孕婦為對照組80例。所有孕婦均已簽署知情同意書，同意其廢棄的血清標本用于本研究。

二、方法

1. 臨床資料分析：收集各組孕婦的基本臨床信息，包括年齡、孕周、孕產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并癥、妊娠結(jié)局等。

2.診斷標準：妊娠期高血壓及子癇前期的診斷標準參照全國高等教育教材《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[7]。妊娠期高血壓：孕20周后血壓≥140/90 mmHg，尿蛋白陰性或24小時尿蛋白定量<0.3 g/L。子癇前期：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3 g/24 h。

3.血清中sFlt-1、PIGF、PP-13、sEng水平檢測：孕婦在住院時抽取外周靜脈血5 ml，置于含有乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑的試管內(nèi)，-70 ℃儲存待測。于檢測前1 d置于4 ℃冰箱緩慢融化。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測sFlt-1、PIGF、PP-13、sEng水平(Roche cobas E 610型免疫分析儀，試劑盒均由南京圣比澳生物科技有限公司提供，產(chǎn)品按照說明使用。

4. 多普勒超聲檢查評估母胎血液動力學(xué)：采用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率3.5 MHz，均采用仰臥位，充分暴露腹部，在孕婦腹部子宮體、子宮頸交界處，使用彩色多普勒超聲顯示子宮動脈，觀察雙側(cè)子宮動脈血液情況。使用脈沖多普勒模式進行取樣，取樣線與血管夾角應(yīng)小于30o，取樣容積2 mm。根據(jù)脈沖多普勒頻譜數(shù)據(jù)分別測量子宮雙側(cè)動脈舒張末期(diastolic peak velocity,Vd)和收縮期最大血液流速(systolic peak velocity,Vs)、搏動指數(shù)(PI, PI=S-D/Vm)和阻力指數(shù)(RI, RI=S-D/S)及Vs和Vd的比值(S/D)，同時觀察孕婦動脈舒張早期“V”切跡情況，每次數(shù)值進行3次測定取平均值，記錄每位孕婦的測量數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、研究對象一般特征

各組孕婦年齡、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。子癇前期組分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量均低于妊娠期高血壓組與對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

二、各組血清sFlt-1、PIGF、PP-13及sEng水平比較

子癇前期組血清sFlt-1、PIGF、PP-13、sEng與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組sFlt-1、sEng與妊娠期高血壓組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；妊娠期高血壓組PIGF、PP-13、sEng與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 研究對象一般特征

Note：*Compared to control,P<0.05；#Compared to Gestational hypertention,P<0.05

表2 各組血清sFlt-1、PIGF、PP-13、sEng比較

Note：*Compared to control,P<0.05；#Compared to Gestational hypertention,P<0.05

三、各組PI、RI、S/D比較

子癇前期組子宮動脈血流收縮期與舒張期流速比(S/D)和搏動指數(shù)(PI，PI=S-D/Vm)、阻力指數(shù)(RI，RI=S-D/S)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

四、sFlt-1、PIGF、PP-13、sEng與PI、RI、S/D的相關(guān)性

血清PIGF表達與RI呈負相關(guān)(r=-0.114，P=0.025)。血清sFlt-1表達與RI呈正相關(guān)(r= 1.75，P=0.031)，見表4。

五、PI、RI、S/D與臨床指標的相關(guān)性

子癇前期RI水平與分娩孕周、新生兒體重呈負相關(guān)(r=-0.257，P=0.001;r=-0.687，P=0.035)，見表5。

GroupNPIRIS/DPreeclampsia421.6±0.31.0±0.24.2±0.2?Gestational hypertention451.3±0.30.8±0.13.1±0.7Control800.9±0.20.7±0.32.5±0.6

Note：*Compared to control,P<0.05

表4sFlt-1、PIGF、PP-13、sEng與PI、RI、S/D的相關(guān)性系數(shù)

Table4Correlation coefficient between sFlt-1, PIGF, PP-13, sEng and PI, RI, S/D

IndicatorsPIRIS/DsFlt-10.7801.75?0.175PIGF0.051-0.014?0.752PP-130.0750.0650.405sEng0.9150.4791.075

Note：*P<0.05

表5臨床指標與PI、RI、S/D的相關(guān)性系數(shù)

Table5Coefficient of correlation between clinical indicators and PI, RI, S/D

PIRIS/DGestational age-0.8770.257?-0.892Birth weight-0.381-0.687?-0.275Age0.5460.755 0.058multipara0.7520.513 0.126pre-pregnancy body mass index0.0750.275 1.753

Note：*P<0.05

討 論

正常妊娠時，胎盤絨毛間隙的血液灌注主要依靠子宮動脈，由子宮動脈注入子宮的母體血液進行灌注。滋養(yǎng)細胞從孕5～7周開始對子宮螺旋動脈進行侵襲并逐步取代動脈內(nèi)皮細胞，動脈管壁平滑肌彈性組織發(fā)生纖維樣重塑，管壁失去彈性、管腔擴張、阻力降低、血流量明顯增加[8]。研究表明胎盤絨毛間隙的充足的血液灌注可有效的供應(yīng)胎兒胎盤生長代謝的基本物質(zhì)，且能夠去除胎盤代謝的產(chǎn)物[9]。而子癇前期的發(fā)病過程中，存在滋養(yǎng)細胞的侵襲能力不足，僅能侵入蛻膜層、未能侵入并取代血管肌層，未能完成子宮螺旋動脈的重塑，血管仍處于高阻低排狀態(tài)[10-11]。子癇前期早期表現(xiàn)為絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降，最終發(fā)展孕婦全身血管內(nèi)皮細胞的廣泛激活和(或)損傷，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官不同程度的損傷[12]。因此，檢測子宮動脈RI、PI、S/D變化是有效評估子宮動脈阻力的敏感性指標之一。本研究通過彩色多普勒超聲對子宮動脈的血流情況和阻力情況進行了評估，結(jié)果顯示：PE組孕婦的S/D、PI、RI均顯著高于正常對照組，其中RI與分娩孕周及新生兒出生體重呈負相關(guān)。說明子癇前期患者子宮動脈內(nèi)血流的異常情況，其發(fā)病與胎盤淺著床、滋養(yǎng)細胞侵入不足有關(guān)[13]。血管高阻力指征RI是反映子癇前期獨立危險因素，并影響分娩孕周及新生兒出生體重。有報道，RI增加超過0.58或超過第90～95 百分位數(shù)或存在單側(cè)或雙側(cè)舒張期切跡表明血流阻力增加，具有預(yù)測子癇前期作用[14]。

多種促血管新生細胞因子和抗血管新生因子參與了子宮螺旋動脈的重塑，胎盤來源的血管生長因子P1GF及其衍生物sFlt-1與子癇前期的發(fā)生密切相關(guān)[15]。PIGF是具有促血管新生效應(yīng)的細胞因子，能夠促進滋養(yǎng)細胞向螺旋動脈的侵襲、增加血管通透性以及新生血管的數(shù)目[16]。子癇前期的患者子宮動脈變化較復(fù)雜，首先子宮動脈的管徑逐漸狹窄，機制是滋養(yǎng)層細胞對螺旋動脈的侵蝕，并且循環(huán)阻力增高，滋養(yǎng)細胞中的PP-13 mRNA 表達可能參與子癇前期的發(fā)病[17]。但妊娠早期 PP-13對子癇前期的預(yù)測價值尚需繼續(xù)研究[18]。而妊娠中期 hCG 高水平可能是激素漏出或低灌注相關(guān)刺激引起。有研究表明妊娠中期hCG 水平升高與日后發(fā)展成子癇前期有關(guān)[19]。然而，母血清hCG 獨自作為預(yù)測指標效果不滿意。文獻報道hCG預(yù)測FGR的檢出率為5.1%～8.4%[20]。我們對兩組孕婦血清中血管新生相關(guān)細胞因子含量的測定顯示，PE組孕婦血清中sFlt-1、sEng的含量顯著高于正常對照組且與RI呈負相關(guān)，PE組孕婦血清中PIGF、PP-13的含量顯著低于正常對照組，僅PIGF與RI呈負相關(guān)關(guān)系。說明彩色多普勒超聲所測定的S/D、PI、RI不僅能夠反映子癇前期孕婦體內(nèi)血管新生相關(guān)細胞因子的含量，同時體現(xiàn)子癇前期孕婦體內(nèi)細胞侵襲的情況。

綜上所述，sFlt-1可能參與影響子癇前期子宮動脈血流，其機制可能是通過上調(diào)sFlt-1介導(dǎo)抑制PIGF的分泌引起子宮動脈內(nèi)皮功能障礙。目前臨床上缺乏子癇前期的有效輔助檢查方法，僅僅通過監(jiān)測血壓、檢測蛋白尿等方法很難達到早期診斷或預(yù)測的目的[21-22]。由于子宮動脈的血供情況能夠直接影響子宮胎盤循環(huán)狀況，因此子宮-胎盤-胎兒循環(huán)有無出現(xiàn)異常改變可以通過準確檢測子宮動脈的各項血流指標進行早期評估，且可較準確預(yù)測病變的嚴重程度，將對子癇前期的早期診斷及預(yù)測有著重要的意義。