張麗 雷燕喆 肖桂華 李小鷗 楊錦燕

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的應(yīng)用越來越普遍，雙胎和多胎妊娠的發(fā)生率明顯升高[1]。雙胎妊娠是晚期早產(chǎn)兒增多的主要原因之一[2]。晚期早產(chǎn)兒以往稱之為近足月兒，指的是胎齡在34～36+6周之間的新生兒。近年來，晚期早產(chǎn)兒越來越受到專業(yè)人士的重視?，F(xiàn)有晚期早產(chǎn)兒研究多僅限于單胎妊娠兒，在單胎的晚期早產(chǎn)兒研究中顯示，晚期早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均明顯高于足月兒[2-4]。但對于雙胎晚期早產(chǎn)兒研究較少。本研究對不同胎齡雙胎妊娠新生兒圍產(chǎn)期相關(guān)情況進(jìn)行分析。

對象與方法

1. 研究對象：2010年1月—2015年1月我院共分娩雙胎(658對)1316例。除去胎齡小于34周者，將601對(1202例)納入研究，其中晚期早產(chǎn)兒雙胎280對(560例)，足月雙胎321對(642例)。

2. 研究方法：(1)記錄新生兒母親圍產(chǎn)期相關(guān)情況，包括產(chǎn)婦年齡、胎次、先兆流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血等；(2)同時記錄新生兒性別、胎齡、分娩方式、出生體重、出生缺陷、新生兒期并發(fā)癥情況。

結(jié)果

1.晚期早產(chǎn)雙胎組與足月雙胎組母親及新生兒一般情況:

晚期早產(chǎn)雙胎組母剖宮產(chǎn)率小于足月雙胎組(P<0.05)；母親年齡、胎次、性別比較兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；晚期早產(chǎn)雙胎組新生兒出生體重、身長明顯低于足月雙胎組(P<0.05)，見表1、表2。

表1 母親一般情況比較

*與足月雙胎組比較，P<0.05

表2 新生兒一般情況比較

*與足月雙胎組比較，P<0.05

2.兩組圍產(chǎn)期相關(guān)情況比較:

晚期早產(chǎn)雙胎組母親先兆流產(chǎn)發(fā)生率、妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎膜早破、羊水異常的發(fā)生率均高于足月雙胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3晚期早產(chǎn)雙胎組與足月雙胎組圍產(chǎn)期相關(guān)情況比較[n(%)]

母妊娠期情況晚期早產(chǎn)雙胎組(n=280)足月雙胎組(n=321)先兆流產(chǎn)史30(10.7)?18(5.6)產(chǎn)后出血62(22.1)73(22.7)胎膜早破63(22.5)?14(4.3)胎兒窘迫11(3.9)?3(0.9)宮腔感染1(0.3)1(0.3)羊水異常16(5.7)?4(1.2)臍帶異常64(22.8)54(16.8)胎盤異常 胎盤前置8(2.8)6(1.9) 胎盤植入2(0.7)3(0.9) 胎盤早剝4(1.4)0(0)妊娠合并癥 妊娠期高血壓95(33.9)?35(10.9) 妊娠期糖尿病54(19.2)73(22.7) 妊娠合并貧血20(7.1)33(10.2) 妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積3(10.7)1(0.3) 妊娠合并子宮肌瘤10(3.5)7(2.2) 妊娠合并血小板減少5(1.8)6(1.9) 妊娠合并甲狀腺功能減低3(10.7)5(15.6)

*與足月雙胎組比較，P<0.05

3.兩組新生兒期并發(fā)癥：

晚期早產(chǎn)雙胎組新生兒新生兒高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)NICU病房、貧血、出生缺陷、顱內(nèi)出血、濕肺、敗血癥、感染性疾病、低血糖、動脈導(dǎo)管未閉、極低出生體重兒、低出生體重兒發(fā)生率均高于足月雙胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；晚期早產(chǎn)雙胎組平均住院天數(shù)大于足月雙胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

討論

晚期早產(chǎn)兒是早產(chǎn)兒最主要的組成部分。近幾十年來全球早產(chǎn)兒的出生率逐年提升，早產(chǎn)兒約占所有新生兒數(shù)量的12.5%，而晚期早產(chǎn)兒占所有早產(chǎn)兒數(shù)量的72%[5]。既往晚期早產(chǎn)兒常常因為孕周接近足月兒而被忽視。近年來，隨著對晚期早產(chǎn)兒的研究越來越多而得以重視。然而，目前研究大多數(shù)局限于單胎，對于雙胎晚期早產(chǎn)兒報道較少。

特別是近年來隨著輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的越來越廣泛，雙胎明顯增多，雙胎是導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒增多的主要原因之一。國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)據(jù)均顯示，雙胎的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，可能與高齡產(chǎn)婦增加及輔助生殖技術(shù)的使用有關(guān)[6]。雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險遠(yuǎn)高于單胎妊娠，美國2013年單胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率為9.7%，而雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)56.6%[7]，本研究中我院晚期雙胎早產(chǎn)發(fā)生率為42.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單胎早產(chǎn)的發(fā)生率。眾所周知，雙胎妊娠孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率和雙胎新生兒的死亡率明顯高于單胎，因此，對雙胎妊娠孕婦及新生兒更應(yīng)加以重視。

表4晚期早產(chǎn)雙胎組與足月雙胎組新生兒期并發(fā)癥比較[n(%)]

并發(fā)癥晚期早產(chǎn)雙胎組(n=560)足月雙胎組(n=642)小于胎齡兒56(10.0)67(10.4)出生缺陷23(4.1)?11(1.7)轉(zhuǎn)NICU病房387(69.1)?218(33.9)新生兒高膽紅素血癥171(31.4)?63(9.7)新生兒出血病 3(0.5) 1(0.1)新生兒貧血30(5.3)? 2(0.3)血糖異常 新生兒低血糖15(2.6)? 4(0.6) 新生兒高血糖 2(0.3) 0呼吸困難 新生兒羊水吸入 1(0.1) 0 新生兒濕肺11(1.9)? 2(0.3) 新生兒呼吸窘迫綜合征 4(0.7) 1(0.1)感染性疾病 新生兒感染11(1.9)? 0 新生兒敗血癥 9(1.6)? 0 新生兒宮內(nèi)感染 9(1.6)? 0 新生兒化膿性腦膜炎 2(0.3) 0新生兒顱內(nèi)出血19(3.4)? 6(0.9)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 4(0.7) 0新生兒呼吸暫停 2(0.3) 0新生兒心律不齊11(0.1) 0卵圓孔未閉 6(1.1) 4(0.6)動脈導(dǎo)管未閉18(3.2)? 5(0.7)極低出生體重兒 8(1.4)? 0低出生體重兒300(53.5)216(33.6)平均住院天數(shù) 4.3±4.9? 1.4±2.2

*與足月雙胎組比較，P<0.05

1.雙胎晚期早產(chǎn)兒母親妊娠期并發(fā)癥增多

近年來，隨著全面二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的增多以及輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展，雙胎妊娠率也較自然妊娠時大幅增加。研究表明，ART孕婦的早產(chǎn)率明顯高于自然妊娠者，并且發(fā)病率還在不斷升高。并且，部分ART孕婦曾行多次的輸卵管通液、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查等操作，均有可能引起子宮內(nèi)膜炎和絨毛膜羊膜炎的亞臨床感染，從而容易導(dǎo)致胎膜早破而早產(chǎn)[8]。本研究顯示，妊娠期高血壓、胎膜早破是晚期早產(chǎn)組孕婦主要妊娠期并發(fā)癥。晚期早產(chǎn)雙胎組母親妊娠期高血壓發(fā)生率在33.9%，遠(yuǎn)大于足月雙胎組(10%)。因此，應(yīng)加強(qiáng)雙胎妊娠孕期血壓管理及產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防、治療妊娠期并發(fā)癥，減少早產(chǎn)的發(fā)生。

2.應(yīng)加強(qiáng)雙胎妊娠產(chǎn)前出生缺陷篩查工作

本研究發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠相同，晚期早產(chǎn)兒組患兒大多數(shù)新生兒期并發(fā)癥發(fā)生率均高于足月雙胎組。晚期早產(chǎn)組出生缺陷發(fā)生率明顯高于足月雙胎組。根據(jù)文獻(xiàn)報道，雙胎妊娠出現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的概率比單胎妊娠高1.2～2.0倍，最常見的畸形為心臟畸形、神經(jīng)管缺陷、面部發(fā)育異常、胃腸道發(fā)育異常和腹壁裂等，雙胎妊娠容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，篩查較為困難[9]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對雙胎妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)前篩查工作，避免遺漏。

3. 積極治療雙胎晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥

本研究中晚期雙胎早產(chǎn)兒新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率高于足月雙胎組。由于晚期早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟、膽紅素代謝能力不足、膽紅素排泄能力低下、腸肝循環(huán)增加，使晚期早產(chǎn)兒較足月兒更容易發(fā)生高膽紅素血癥，而且較足月兒嚴(yán)重，預(yù)后更差。美國兒科學(xué)會2004年黃疸管理指南中，已將出生胎齡為35～36周納入高膽紅素血癥的主要危險因素[10 ]。本次研究顯示新生兒濕肺、顱內(nèi)出血、感染、低血糖、新生兒貧血等并發(fā)癥晚期早產(chǎn)兒雙胎組發(fā)病率均較高，建議生后密切監(jiān)測患兒呼吸情況及血常規(guī)、血糖、頭顱B超情況，及時對癥處理。

綜上所述，晚期早產(chǎn)雙胎新生兒發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥率高于足月雙胎新生兒，因此產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)婦保健工作，兒科醫(yī)生對此類新生兒應(yīng)給予足夠重視，避免不良結(jié)局的發(fā)生。