張詩吟 廖海紅 李國棟

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期冠狀動脈病變評分與血清胱抑素C（CysC）水平的相關(guān)性。 方法 選取2016年9月～2018年4月在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院就診的384例STEMI患者作為研究對象，記錄患者的CysC水平，患者的冠狀動脈病變評分采用冠狀動脈狹窄程度（Gensini）評分，觀察患者CysC水平與Gensini評分的相關(guān)性。 結(jié)果 隨著病變程度增加，CysC水平逐漸降低，組間比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，性別、居住地、飲酒與STEMI患者Gensini評分無相關(guān)性（P > 0.05）;發(fā)病至介入時間、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史、體重指數(shù)、血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、收縮壓、舒張壓、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與STEMI患者Gensini評分呈正相關(guān)（P < 0.05），CysC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、左室射血分數(shù)（LVEF）與Gensini評分呈負相關(guān)（P < 0.05）。以Gensini評分為因變量，其他因素為自變量進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL-C、CysC、hs-CRP是影響Gensini評分的獨立危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 STEMI患者急性期CysC水平與Gensini水平呈負相關(guān)，有助于臨床評估STEMI的病情嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;胱抑素C;Gensini評分;相關(guān)性研究

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0131-05

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理學(xué)基礎(chǔ)是冠狀粥樣斑塊破裂及繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血管阻塞，冠狀動脈出現(xiàn)完全或不完全阻塞，心肌缺血壞死，引發(fā)急性心肌缺血，是常見的急性冠脈綜合征類型[1]。對STEMI患者早期進行危險分層是治療的基礎(chǔ)，冠狀動脈狹窄程度（Gensini）評分是公認的全面反映冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的計量方法，在SETMI的危險分層中發(fā)揮重要作用[2]。但Gensini評分基于冠狀動脈造影檢查，為有創(chuàng)性檢查，受醫(yī)院條件和醫(yī)師的經(jīng)驗等因素影響，臨床一直致力于與Gensini評分相關(guān)的指標(biāo)[3]。胱抑素C（CysC）是有核細胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，近年來研究顯示，血清CysC水平的升高增加心血管疾病風(fēng)險，是心血管發(fā)病的獨立危險因素，對冠心病具有明顯預(yù)測價值，但CysC與Gensini積分的相關(guān)性研究鮮見報道[4-5]。本研究采用多元分析方法對浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的STEMI患者資料進行分析，探討影響CysC與STEMI患者Gensini評分的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2018年4月在我院就診的STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在典型胸痛癥狀，經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查和心電圖檢查確診為STEMI[6];②年齡≥50歲;③首次發(fā)病，既往無STEMI病史，本次發(fā)病至入院時間<24 h;④患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、大血管畸形、主動脈夾層、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙或性功能衰竭者;②非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者;③合并感染性或自身免疫疾病者;④精神疾病或認知功能障礙者。共納入STEMI患者384例，其中男232例，女152例;年齡51～81歲，平均（68.54±8.16）歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 冠狀動脈病變評分

采用美國心臟病學(xué)會推薦的Gensini積分系統(tǒng)[7-8]對患者冠脈病變進行評分，Gensini評分將冠狀動脈分為左冠狀動脈（左主干、右前降支、回旋支）、右冠狀動脈，狹窄程度評分：最重處狹窄1%～<26%為1分，26%～<50%為2分，50%～<76%為4分，76%～<90%為8分，90%～<100%為16分，完全閉塞血管為32分。病變分支記分：左主干病變?yōu)?分，左前降支或回旋支近段為2.5分，左前降支中段為1.5分，左前降支遠段為1.0分，左回旋支中、遠段為1分，右冠狀動脈近、中、遠段為1分，小分支為0.5分，每支冠狀動脈最狹窄處的評分與冠脈分支積分相乘為該血管積分，所有病變血管積分相加即為Gensini評分，得分越高說明患者病情越嚴(yán)重，5～20分為輕度病變，21～40分為中度病變，>40分為重度病變。

1.3 研究方法

根據(jù)患者病歷，記錄性別、年齡、個人史、合并疾病、發(fā)病時間、入院實驗室檢查結(jié)果、術(shù)前心功能等資料，觀察上述資料與Gensini評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Gensini積分病變?yōu)橐蜃兞?，其他參?shù)為自變量行Pearson相關(guān)分析和Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病變程度STEMI患者CysC水平比較

隨著病變程度增加，CysC水平逐漸降低，組間比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 各因素與Gensini評分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，性別、居住地、飲酒與STEMI患者Gensini評分無相關(guān)性（P > 0.05）;發(fā)病至介入時間、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史、體重指數(shù)、血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、收縮壓、舒張壓、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與STEMI患者Gensini評分呈正相關(guān)（P < 0.05），CysC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、左室射血分數(shù)（LVEF）與Gensini評分呈負相關(guān)（P < 0.05）。見表2。

2.3 Gensini評分與其他因素多變量Logistic回歸分析

以Gensini評分為因變量，其他因素為自變量完全進入多變量回歸分析，采用P < 0.05為選入，P > 0.10為移除標(biāo)準(zhǔn)進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL-C、CysC、hs-CRP是影響Gensini評的獨立危險因素（P < 0.05）。

3 討論

STEMI的病理生理基礎(chǔ)為冠狀動脈易損斑塊不穩(wěn)定破裂及繼發(fā)性血栓形成，導(dǎo)致心臟血供急劇下降，心肌細胞缺血缺氧壞死，臨床表現(xiàn)胸部劇烈疼痛，心肌酶譜和心電圖發(fā)生變化，是導(dǎo)致中老年人死亡的重要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9]。近年來，隨著生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，STEMI發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，因STEMI發(fā)病急、病情危重且進展快，病死率高，早期進行危險評估和積極干預(yù)具有重要意義[10]。僅從臨床表現(xiàn)難以評估STEMI患者的冠狀動脈嚴(yán)重程度，Gensini評分可量化地反映冠狀動脈的病變程度，但因是有創(chuàng)檢查，費用高、檢查難度大，臨床應(yīng)用受到限制，臨床癥狀、心電圖等檢查對STEMI臨床病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測特異性較差，探討識別STEMI病情嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)，對STEMI危險分層和預(yù)后評估均有重要指導(dǎo)作用[11]。

目前，hs-CRP被作為預(yù)測急性心肌梗死（AMI）和不良心血管事件（MACE）的重要因子[12]。王婷等[13]在研究中表示，hs-CRP>3.0 mg/L時，AMI患者術(shù)后發(fā)生MACE呈高度風(fēng)險。STEMI發(fā)生過程中存在不同程度的冠狀動脈粥樣硬化（AS）和血管栓塞，此過程中伴隨著明顯的炎性反應(yīng)，馮玉平等[14]的研究表示，CRP是冠心病心衰患者機體急性期炎性標(biāo)志物之一，而hs-CRP是冠心病心力衰竭患者低水平炎性狀態(tài)的重要評價指標(biāo)，結(jié)果顯示，hs-CRP是AS心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。而冠心病中的重要臨床表現(xiàn)為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI，可見，hs-CRP在評價STEMI病情及預(yù)后中具有重要的作用和意義。Gensini評分是目前評價冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的重要計量方法，在評價STEMI病情及預(yù)后中的價值已被研究證實，冠脈狹窄程度是Gensini評分的基本內(nèi)容，而研究[15-16]提示，hs-CRP在AS和血栓形成以及STEMI的發(fā)生與發(fā)展中具有重要的作用。宋艷等[17]在相關(guān)研究中將hs-CRP作為患者的基線資料對多個指標(biāo)與Gensini評分的相關(guān)性進行研究，但其未進行hs-CRP與Gensini評分的相關(guān)性分析。本研究中，hs-CRP與STEMI患者Gensini評分呈正相關(guān)，由于國內(nèi)hs-CRP與STEMI患者Gensini評分相關(guān)研究較少，所以hs-CRP作為相關(guān)指標(biāo)在Gensini評分中的價值有待進一步研究證實。

高水平的LDL-C與AS、心血管疾病以及MACE的發(fā)生具有密切的關(guān)系，氧化型LDL-C在AS的形成中具有重要的作用，黃鳳敏等[18]在研究中表示，氧化型LDL-C是AS中的脂質(zhì)核心，在粥樣斑塊形成與穩(wěn)定性中具有重要作用。氧化型LDL-C可通過刺激單核巨噬細胞，增加纖維蛋白帽內(nèi)細胞外基質(zhì)的降解，從而增加冠心病及MACE的發(fā)生，在STEMI的病情進展中具有重要的作用[19]。目前，LDL-C已作為STEMI的重要研究內(nèi)容，成為臨床STEMI病情及預(yù)后評估中重要觀察和評價指標(biāo)。并且國內(nèi)已有對于LDL-C與Gensini評分相關(guān)性的研究，宋艷等[17]在研究中表示，急性冠脈綜合征（ACS）肥胖者Gensini評分與LDL-C呈負相關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。但其進一步對LDL-C進行三分位后，分析結(jié)果顯示，Gensini評分與LDL-C無明顯相關(guān)性，考慮與其三分位后每組患者例數(shù)較少（低=26，中=27，高=25）有關(guān)，文中還表示，對LDL-C/HDL-C進行三分位后，分析結(jié)果顯示，LDL-C/HDL-C與Gensini評分具有明顯的正相關(guān)，可見LDL-C與Gensini評分關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，LDL-C與Gensini評分呈負相關(guān)，是影響Gensini評分的獨立危險因素。

CysC分子量為13 kD，廣泛存在于各種體液中，幾乎所有有核細胞都可穩(wěn)定產(chǎn)生CysC，正常情況下，CysC可完全被腎小球濾過，不受年齡、性別、肝功能等影響[20]。CysC可調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶的活性，參與細胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解的動態(tài)平衡，可從蛋白質(zhì)代謝水平影響血管壁重塑，與心血管疾病的患病率呈正相關(guān)[21]。近年來研究[22]顯示，CysC參與動脈粥樣硬化、斑塊破裂、再狹窄形成等STEMI的發(fā)病及預(yù)后過程。研究[23]顯示，血清CysC水平與冠心病患者急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心源性死亡等事件存在明顯相關(guān)，認為CysC參與了動脈粥樣硬化的炎性過程。

研究[24]顯示，雖然冠心病患者CysC水平升高，但在STEMI急性期壞死和損傷的心肌細胞釋放心肌損傷標(biāo)志物的同時釋放溶酶體巰基蛋白酶與血清中CysC結(jié)合，CysC水平顯著降低，且降低水平與心肌損傷程度相關(guān)。劉玉等[25]研究顯示，炎性斑塊周圍因子、細胞因子等可誘導(dǎo)動脈粥樣斑塊局部CysC表達低下，觸發(fā)動脈粥樣硬化斑塊破裂，STEMI急性期因為負性急性期反應(yīng)，血清CysC水平顯著降低。董巧玲等[26]對急性期和恢復(fù)期急性心肌梗死患者進行研究，結(jié)果顯示，STEMI患者急性期CysC水平顯著低于正常對照組，恢復(fù)期CysC水平較急性期升高。本研究結(jié)果顯示，隨著病變程度增加CysC水平逐漸降低，相關(guān)性分析顯示，CysC水平與Gensini評分呈顯著負相關(guān)，多因素分析顯示，CysC是影響Gensini評分的獨立影響因素，結(jié)果提示，STEMI患者急性期，隨著Gensini評分增高，心肌損傷程度增加，急性期釋放溶酶體巰基蛋白酶增，CysC水平降低，CysC水平與Gensini呈負相關(guān)，結(jié)果可與劉玉等[25]、董巧玲等[26]結(jié)論相互印證。