譚麗芬 郭小芳 袁淑燕

[摘要]目的 探討腦功能聯(lián)合血乳酸監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常的價(jià)值。方法 將我院新生兒科2017年1月～2018年6月接收的69例窒息新生兒（Apgar評(píng)分≤7分）作為研究對(duì)象，留取出生后1 h的外周動(dòng)脈血檢測(cè)乳酸（LA）水平;均于出生后6 h及3 d行新生兒振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測(cè)，采用蓋澤爾發(fā)育量表（Gesell）評(píng)估患兒3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)發(fā)育行為水平;統(tǒng)計(jì)出生后6 h、3 d新生兒不同aEEG分度下的神經(jīng)發(fā)育行為情況，不同LA分度下的神經(jīng)發(fā)育行為情況，統(tǒng)計(jì)aEEG、LA及aEEG聯(lián)合LA預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育行為異常的效能。結(jié)果 LA<2.66 mmol/L組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于LA>4.50 mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出生后6 h，aEEG正常組及輕度異常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為顯著優(yōu)于重度異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出生后3 d，aEEG正常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為顯著優(yōu)于輕度異常組及重度異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出生后6 h aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，為95.45%，出生3 d aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為異常Youden指數(shù)最高，為0.6538。結(jié)論 aEEG、LA可反映窒息新生兒的早期神經(jīng)發(fā)育行為異常，生后6 h，aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，出生3 d，aEEG+LA的預(yù)測(cè)效能最佳。

[關(guān)鍵詞]振幅整合腦電圖;乳酸;窒息新生兒;神經(jīng)發(fā)育行為

[中圖分類號(hào)] R741.044? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0014-04

圍生期窒息是目前我國(guó)新生兒死亡的重要原因之一，腦細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感，窒息會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1-3]。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalography，aEEG）是簡(jiǎn)單化的單頻道腦電檢測(cè)，可在床旁實(shí)施持續(xù)的腦電背景活動(dòng)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況[4-6]。腦缺氧引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷多伴有體內(nèi)的糖代謝異常，乳酸（lactic acid，LA）作為無(wú)氧糖酵解的主要代謝產(chǎn)物，可反應(yīng)組織缺氧程度的同時(shí)，對(duì)腦功能損傷及相關(guān)神經(jīng)行為異常有評(píng)估價(jià)值。本研究探討了aEEG聯(lián)合LA預(yù)測(cè)窒息新生兒早期神經(jīng)行為異常的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。選取2017年1月～2018年6月我院新生兒科接收的69例窒息新生兒作為研究對(duì)象，其中男36例，女33例;胎齡37～41周，平均（38.16±1.45）周;出生體重2.56～4.10 kg，平均（3.65±1.19）kg;分娩方式：順產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)43例;出生1 min Apgar評(píng)分4～7分（輕度窒息）49例，出生1 min Apgar評(píng)分0～3分（重度窒息）20例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分;②胎齡大于≥37周，且<42周;③出生6 h內(nèi)新生兒;④家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、B超等影像學(xué)檢查，伴大腦發(fā)育畸形、先天性疾病、腦出血、腦室周圍白質(zhì)軟化;②先天性遺傳代謝性疾病，如楓糖尿病、溶酶體貯積癥等;③伴有先天性神經(jīng)功能障礙;④嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙;⑤出生后并發(fā)嚴(yán)重低血糖、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、氨基酸代謝紊亂等并發(fā)癥;⑥新生兒出生后至Gesell量表評(píng)價(jià)期間出現(xiàn)繼發(fā)性腦功能損傷的疾病及事件。

1.3研究方法

1.3.1 aEEG監(jiān)測(cè)? 出生后6 h及第3天各行1次aEEG監(jiān)測(cè)，每次持續(xù)3 h。aEEG監(jiān)測(cè)儀器為美國(guó)Nicolet One腦功能監(jiān)護(hù)儀，電極安裝前，磨砂膏局部涂抹頭皮，保持阻抗低于10 Ω。將導(dǎo)電膏充滿盤(pán)狀電極，參考國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)聯(lián)盟關(guān)于aEEG監(jiān)測(cè)電極安裝方法[6]。腦電信號(hào)以半對(duì)數(shù)形式保存，記錄監(jiān)測(cè)對(duì)象的振幅波譜帶，記錄速度為6 cm/h。aEEG正常：波譜帶上邊界振幅>10 μV，下邊界>5 μV;aEEG輕度異常：上邊界>10 μV，下邊界≤5 μV;aEEG重度異常：波譜帶上邊界振幅≤10 μV，下邊界<5 μV，伴或不伴有癲癇樣活動(dòng)。

1.3.2 LA檢測(cè)? 留取新生兒生后1 h外周動(dòng)脈血1 ml行血?dú)夥治?，儀器為ABL 800 FLEX血?dú)夥治鰞x。新生兒LA正常范圍為1.22～2.66 mmol。乳酸評(píng)價(jià)分度包括：LA≤2.66 mmol/L，2.66 mmol/L4.50 mmol/L。

1.3.3神經(jīng)發(fā)育行為評(píng)估? 采用蓋澤爾發(fā)育量表（Gesell）評(píng)估患兒3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)發(fā)育行為水平，該量表包含粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交行為五個(gè)能區(qū)，以正常行為模式為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估觀察到的兒童行為，用年齡來(lái)表示，后與實(shí)際年齡相比較，計(jì)算發(fā)育商（developmental quotient，DQ），即DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。DQ>75分，為正?；蜻吘墵顟B(tài);55分≤DQ≤75分，為輕度發(fā)育遲緩;DQ<55分，為中-重度發(fā)育遲緩[7]。

1.4預(yù)測(cè)價(jià)值

靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1，Youden指數(shù)越大，說(shuō)明預(yù)測(cè)價(jià)值越高[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料多組間比較采用Kruskal-Walis（K-W）檢驗(yàn)，兩樣本采用Mann-Whitney U（Z）檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同LA分度下神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較

LA<2.66 mmol/L組、2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組與LA>4.50 mmol/L組三組的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LA<2.66 mmol/L組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于LA>4.50 mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。<2.66 mmol/L組與2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組，以及2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組與LA>4.50 mmol/L組的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2出生后6 h不同aEEG分度下窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較

出生后6 h，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出生后6 h，aEEG正常組及aEEG輕度異常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG重度異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。aEEG輕度異常組與aEEG正常組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3出生后3 d不同aEEG分度下窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較

出生后3 d，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出生后3 d，aEEG正常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組（P<0.05）。aEEG重度異常組與aEEG輕度異常組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 LA、aEEG及聯(lián)合評(píng)估神經(jīng)發(fā)育行為

出生后6 h aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，為95.45%，出生后3 d aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常Youden指數(shù)最高為0.6538，預(yù)測(cè)效能最佳（表4）。

3討論

LA是無(wú)氧糖酵解的主要代謝產(chǎn)物，可反應(yīng)組織缺氧程度，LA高水平與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良有較好的相關(guān)性，因而多被作為反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)。窒息新生兒排除代謝性疾病，如糖原累積癥、糖尿病、糖代謝紊亂后，LA升高多意味著體內(nèi)組織血氧灌注不足，是造成窒息新生兒腦功能損傷的主要原因[9-11]。本研究結(jié)果提示，LA<2.66 mmol/L組、2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組與LA>4.50 mmol/L組三組的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LA<2.66 mmol/L組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于LA>4.50 mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明窒息新生兒早期神經(jīng)行為發(fā)育異常多伴有LA水平升高。新生兒腦代謝旺盛，腦代謝能量占全身能量一半，腦組織本身不儲(chǔ)備糖原，其所需的葡萄糖及氧均依靠血液供給，產(chǎn)前及分娩中腦處于缺氧狀況下，葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解作用增加3～10倍，無(wú)氧酵解的中間產(chǎn)物丙酮酸被還原成LA，引發(fā)酸中毒，導(dǎo)致或加重腦細(xì)胞的氧化代謝損傷[12]。

研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，窒息新生兒出生6 h內(nèi)行aEEG監(jiān)測(cè)，尤其是監(jiān)測(cè)背景活動(dòng)及睡眠周期，對(duì)于輔助判斷早期腦功能損傷有重要作用。劉娟等[16]對(duì)窒息新生兒6～12 h行aEEG監(jiān)測(cè)，以aEEG信號(hào)異常程度隨訪出院后神經(jīng)發(fā)育行為情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，aEEG異?；純喊l(fā)育商明顯低于aEEG正常兒童，可見(jiàn)aEEG在缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)損傷有較好的預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)果提示，出生后6 h，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出生后6 h，aEEG正常組及aEEG輕度異常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG重度異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出生后3 d，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出生后3 d，aEEG正常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組（P<0.05），提示aEEG可作為窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為的早期預(yù)測(cè)方法，可為窒息新生兒的腦神經(jīng)損傷評(píng)估提供依據(jù)。

窒息新生兒神經(jīng)行為異常早期預(yù)測(cè)十分關(guān)鍵，早期預(yù)測(cè)后可通過(guò)改善供氧，疏通微循環(huán)，增加腎血流量，糾正酸中毒，亞低溫治療，或其它早期的腦神經(jīng)功能康復(fù)措施，減少或阻止神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損傷[17-19]。新生兒出生后腦及神經(jīng)系統(tǒng)仍舊在逐步發(fā)育成熟，高危神經(jīng)行為異常新生兒干預(yù)越早，收益越大，神經(jīng)行為恢復(fù)越好[20]。本研究結(jié)果提示，出生后6 h aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，為95.45%，出生3 d aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常Youden指數(shù)最高為0.6538，預(yù)測(cè)效能最佳。

綜上所述，窒息新生兒早期aEEG及LA變化與腦損傷后神經(jīng)行為異常密切相關(guān)，利用aEEG及LA可協(xié)助評(píng)估窒息新生兒早期神經(jīng)行為發(fā)育狀況，尤其是出生6 h aEEG+LA可最大程度避免漏診，出生后3 d aEEG+LA預(yù)測(cè)窒息新生兒早期神經(jīng)行為發(fā)育異常效能最理想。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊杰，楊浩鳴.振幅整合腦電圖在新生兒病房中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（14）：1048-1050.

[2]彭鋒，鄒敏珍，陳俊麗，等.振幅整合腦電圖評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷的價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（6）：1321-1324.

[3]鄧松清，喻韜，毛萌，等.多導(dǎo)定量分析振幅整合腦電圖在腦損傷兒童的臨床應(yīng)用[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2017，38（6）：894-899，891.

[4]黃雪會(huì)，楊明，陳曉，等.85例窒息新生兒生后早期振幅整合腦電圖特點(diǎn)分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（43）：44-47.

[5]Galinsky R，Lear CA，Dean JM，et al.Complex interactions between hypoxia-ischemia and inflammation in preterm brain injury[J].Dev Med Child Neurol，2018，60（2）：126-133.

[6]De Haan TR，Langeslag J，van der Lee JH，et al.A systematic review comparing neurodevelopmental outcome in term infants with hypoxic and vascular brain injury with and without seizures[J].BMC Pediatr，2018，18（1）：147.

[7]段玉會(huì)，蘇萍.腦功能監(jiān)測(cè)在高危新生兒腦損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2014，29（1）：68-71.

[8]劉志勇，王瑞泉，康淑琴，等.振幅整合腦電圖對(duì)新生兒低血糖腦損傷患兒的腦功能監(jiān)測(cè)意義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2017，24（9）：691-696.

[9]秦璇，姜泓.振幅整合腦電圖在新生兒腦損傷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)綜合臨床，2018，34（3）：284-288.

[10]余增淵，孫慧清，李明超，等.振幅整合腦圖對(duì)新生兒急性膽紅素腦病早期腦損傷及預(yù)后的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（23）：54-59.

[11]劉慧，趙錦寧，唐仕芳，等.振幅整合腦電圖在足月新生兒窒息中的臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（24）：3567-3569.

[12]叢曉亞，蔡芙鶯，胡旻婧，等.振幅整合腦電圖聯(lián)合嬰兒智能發(fā)育量表在早產(chǎn)兒腦損傷中的診斷價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（16）：1143-1146.

[13]McAdams RM，McPherson RJ，Kapur RP，et al.Focal brain injury associated with a model of severe hypoxic-ischemic encephalopathy in nonhuman primates[J].Dev Neurosci，2017，39（1-4）：107-123.

[14]El Ters NM，Vesoulis ZA，Liao SM，et al.Impact of brain injury on functional measures of amplitude-integrated EEG at term equivalent age in premature infants[J].J Perinatol，2017，37（8）：947.

[15]Weeke LC，van Ooijen IM，Groenendaal F，et al.Rhythmic EEG patterns in extremely preterm infants：Classification and association with brain injury and outcome[J].Clin Neurophysiol，2017，128（12）：2428-2435.

[16]劉娟，緱夢(mèng)帆.振幅整合腦電圖在窒息新生兒早期腦損傷及預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（11）：1957-1958.

[17]馬娟，陳龍，薛穎，等.振幅整合腦電圖在新生兒窒息早期診斷和預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（15）：2037-2038.

[18]邵巧燕，吳斌，劉健，等.晚期早產(chǎn)兒振幅腦電圖變化特點(diǎn)及影響因素分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，51（3）：190-194.

[19]劉翱搏，李楊.全身亞低溫療法在新生兒缺氧缺血性腦病治療中的應(yīng)用及其護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2017，34（6）：36-40.

[20]李慧麗，錢(qián)剛，鄒丹玲，等.早期干預(yù)對(duì)33周以下早產(chǎn)兒2～3歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育影響的隨訪研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2016， 27（23）：3865-3867.

（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：孟慶卿）