謝朝云 熊蕓 孫靜 楊忠玲 胡陽(yáng)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科；2.檢驗(yàn)科；3.微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室,都勻 558000)

臨床上白念珠菌在分離真菌中居于首位, 但近年來(lái)非白念珠菌的感染率呈上升趨勢(shì)[1]，熱帶念珠菌常見條件致病性真菌之一[2]，尤以廣譜抗生素濫用、長(zhǎng)期住院患者中多見，因此，了解熱帶念珠菌的分布及藥敏性，可為臨床防治熱帶念珠菌感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2012年1月～2019年3月微生物實(shí)驗(yàn)室與細(xì)菌室從本院臨床標(biāo)本中分離出熱帶念珠菌271株。剔除同一名患者同一部位重復(fù)分離到的相同菌株。

1.2 方法

采用VITEK-32鑒定系統(tǒng)以及配套真菌鑒定卡(由法國(guó)生物梅里埃公司提供)對(duì)菌株進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用ATB FUNGUS3真菌藥敏試劑條，包括酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、制菌霉素、氟胞嘧啶。結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2012年版標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用WHONET5.6軟件。

2 結(jié) 果

2.1 檢出率

2012年1月～2016年3月總菌株數(shù)為28370株，共分離出真菌3156株，念珠菌屬真菌2682株，其中熱帶念珠菌271株(例)，未于同一患者身上檢出2株及以上熱帶念珠菌菌株。熱帶念珠菌檢出率為0.96%，占念珠菌屬真菌10.10%，僅次于白念珠菌和近平滑念珠菌居第3位。其中年齡≤14歲兒童檢出總菌株數(shù)為2644株，熱帶念珠菌3株(例)，占0.11%，14～60歲成年人檢出總菌株數(shù)為13041株(例)，熱帶念珠菌53株(例)，占0.41%，>60歲老年患者檢出總菌株數(shù)為12685株(例)，熱帶念珠菌215株(例)，占%1.69。

2.2 標(biāo)本分布

2012年1月-2019年3月從臨床各科臨床標(biāo)本中分離出熱帶念珠菌271株，其中痰標(biāo)本檢出244株，占90.04%，其他標(biāo)本檢出27株(包括分離自傷口分泌物16株、分離自中段尿8株、分離自糞便3株)，占9.96%。熱帶念珠菌以痰標(biāo)本為主。

2.2 菌株科室分布

檢出近熱帶念珠菌271株中，呼吸內(nèi)科檢出68株，占25.09%，ICU檢出42株,占15.50%,神經(jīng)外科檢出24株,占8.86%,老年病科檢出23株，占8.49%，神經(jīng)內(nèi)科檢出22株，占8.12%，腎內(nèi)科檢出19株，占7.01%，消化內(nèi)科檢出17株，占6.27%，心血管內(nèi)科檢出15株，占5.54%，腫瘤科檢出15株，占5.54%，骨外科11株，占4.06%，內(nèi)分泌科9株，占3.32%，感染科5株，占1.85%，普外科1株，占0.37%。以呼吸內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科和腎內(nèi)科常見。

2.3 菌株年齡分布

檢出的271株(例)熱帶念珠菌中，年齡>60歲的患者檢出215株，占79.33%,見表1。

表1 熱帶念珠菌感染年齡分布

2.4 基礎(chǔ)疾病分布

在271株(例)熱帶念珠菌感染患者中，均有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其中以肺、腦和心血管基礎(chǔ)疾病為主，見表2。

表2 熱帶念珠菌感染患者基礎(chǔ)疾病分布

2.5 診療情況

在271株(例)熱帶念珠菌感染患者中，之前反復(fù)使用抗菌藥物有271例，占100%，采取機(jī)械通氣治療有112例，占41.33%，使用糖皮質(zhì)激素44例，占16.24%，采取透析治療18例，占6.64%，使用抗腫瘤藥物17例，占6.27%，采取腫瘤放療15例，占5.54%。

2.4 藥敏結(jié)果

2012年1月～2019年3月從臨床各科臨床標(biāo)本中分離出的271株熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑和氟康唑耐藥率較高，見表3。

表3 271株熱帶念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥率

3 討 論

不同報(bào)道熱帶念珠菌的檢出率不盡相同，本研究顯示，熱帶念珠菌檢出率為0.96%，占念珠菌屬真菌10.10%，僅次于白念珠菌和近平滑念珠菌居第三位，與中國(guó)醫(yī)院侵襲性真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHIF-NET)結(jié)果相似[4,5]。其分離率與SENTRY(2008-2009)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[6]為全球念珠菌血癥中熱帶念珠菌占10.50%相近，提示熱帶念珠菌已是念珠菌屬中的重要致病菌，且有持續(xù)增多趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床注意[7]。

2012年1月～2019年3月從臨床標(biāo)本中分離出271株熱帶念珠菌，其中痰標(biāo)本檢出244株，占90.04%，其他標(biāo)本檢出27株，占9.96%。熱帶念珠菌以痰標(biāo)本為主，提示熱帶念珠菌以肺部感染為主，與肺部基礎(chǔ)疾病不易控制，反復(fù)發(fā)作，特別是伴有肺部慢性疾病患者，長(zhǎng)期反復(fù)使用廣譜抗菌藥物，易引起肺部菌群失調(diào)而繼發(fā)熱帶念珠菌。

本研究結(jié)果顯示，我院熱帶念珠菌主要分離于呼吸內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科和腎內(nèi)科，分別占25.09%、15.50%、8.86%、8.49%、8.12%和7.01%，與以上科室收治患者多伴有嚴(yán)重肺心腎肝腦等重要臟器基礎(chǔ)疾病和病情較危重患者，病程長(zhǎng)、免疫功能低下、反復(fù)使用激素及高效廣譜抗菌藥物等有關(guān)[8]。

本研究顯示，從年齡分布情況看，年齡≤14歲兒童、>14歲<60歲與≥60歲老年患者的檢出率分別為0.11%、0.41%與1.69%,與白念珠菌以老年及兒童為主不同，本院熱帶念珠菌感染以老年患者多見，而兒童患者檢出較低，與老年患者特別是伴有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病的患者，侵入性治療較兒童較多，使用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物使用較長(zhǎng)等有關(guān)。從基礎(chǔ)疾病分布看，本院分離的熱帶念珠菌主要見于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其中以肺、腦和心血管基礎(chǔ)疾病為主患者。從診療情況，本院分離的熱帶念珠菌主要見于之前反復(fù)使用抗菌藥物、采取機(jī)械通氣治療、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗腫瘤藥物、采取腫瘤放療和采取透析治療等患者。提示熱帶念珠菌感染與患者基礎(chǔ)疾病、侵入性治療、免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物使用等因素關(guān)系更為密切[9-11]。

本院熱帶念珠菌對(duì)常用抗真藥物耐藥率已較高,給臨床治療選用抗真菌藥物帶來(lái)一定限制。伊曲康唑和氟康唑是合成廣譜抗真菌藥，對(duì)其細(xì)胞色素P-450酶具有高度選擇性，既可靜脈滴注也可口服給藥，臨床上常應(yīng)用于治療熱帶念珠菌感染；但隨著伊曲康唑和氟康唑的廣泛應(yīng)用，其對(duì)熱帶念珠菌耐藥性也出現(xiàn)上升，本研究顯示，熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑耐藥率較高分別為26.20%、21.77%，提示本院熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑和氟康唑耐藥性較高，不應(yīng)再作為治療熱帶念珠菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥；兩性霉素B為多烯類抗真菌藥，主要通過與真菌細(xì)胞上的甾醇結(jié)合，細(xì)胞膜通透性增加，使菌體內(nèi)的氨基酸、鉀離子、核苷酸等大量外漏，正常代謝受到破壞，臨床上主要用于深部真菌感染，但該藥口服在支氣管分泌物中藥物濃度低，且毒性較大；酮康唑具有肝毒性，老年女性對(duì)該藥耐受性差，臨床上應(yīng)用受到一定限制。制霉菌素對(duì)熱帶念珠菌耐藥性雖然較低，但該藥口服后腸道不易吸收，幾乎均自糞便排出體外，血藥濃度很低，主要用于治療消化道熱帶念珠菌感染，對(duì)其他部位熱帶念珠菌幾乎無(wú)治療作用。伏立康唑是廣譜抗真菌藥，對(duì)念珠菌屬真菌均有抗菌作用，且毒性相對(duì)較小，應(yīng)用于老年人無(wú)需調(diào)整劑量等特點(diǎn)，可作為本院治療熱帶念珠菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥，但該藥隨著臨床應(yīng)用耐藥性也顯現(xiàn)上升趨勢(shì)，本研究顯示其耐藥率已達(dá)到14.02%，臨床應(yīng)注意不應(yīng)濫用。

總之，熱帶念珠菌感染率與耐藥率近年來(lái)有明顯增加趨勢(shì)[12]，以肺部感染為主，伴有嚴(yán)重心肺腦肝腎等慢性基礎(chǔ)疾病和危急重癥患者，采取侵入性治療，透析，使用免疫抑制劑、抗腫瘤化療及廣譜抗菌藥物使用等患者多見，因此，臨床應(yīng)避免免疫抑制劑、抗腫瘤化療及廣譜抗菌藥物使用濫用，重點(diǎn)保護(hù)免疫力低下的老年患者，尤其是伴有嚴(yán)重心肺腦肝腎等慢性基礎(chǔ)疾病和危急重癥患者。同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)其對(duì)抗真菌藥物耐藥性變化，合理選擇有效抗真菌藥物提高療效。