鄭曉妤 綜述,張盛苗,陳龍審校

266011 山東 青島,青島市市立醫(yī)院 婦科

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是子宮內(nèi)膜疾病常見的臨床表現(xiàn)，生育期婦女中，AUB多數(shù)為一系列的良性疾病引起，如子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜單純增生等，但不能排除惡性腫瘤的可能性。在圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后AUB的婦女中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增高,及早明確診斷對改善患者預(yù)后是有必要的。

目前對子宮內(nèi)膜癌的診斷主要依靠超聲初步檢查，但超聲不能區(qū)分良惡性病變，其準(zhǔn)確性、特異性較差[1]。刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡操作取得組織學(xué)病理結(jié)果是目前診斷的主要依據(jù)，但宮腔操作弊端不可忽視。刮宮存在漏診可能，Visser等[2]分析刮宮病理與最終診斷的一致率約為70%，其中，中分化內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率最低，只有61%；此外，大多數(shù)患者在手術(shù)過程中存在疼痛或嚴(yán)重不適，子宮穿孔、術(shù)后持續(xù)陰道流血等風(fēng)險較高。宮腔鏡活檢準(zhǔn)確性較高，但手術(shù)需要麻醉，操作相對復(fù)雜，有研究者認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞可能在宮腔鏡操作時脫落，并隨膨?qū)m液流入腹腔[3-4]，可能會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移。因此尋找無創(chuàng)的、較高敏感性和特異性的診斷方法十分有意義。

1 子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞學(xué)診斷方法的可行性

有學(xué)者對子宮內(nèi)膜的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)與對應(yīng)的內(nèi)膜組織檢查結(jié)果比較，兩者沒有明顯的差異[5]，脫落細(xì)胞方法與刮宮組織活檢診斷子宮內(nèi)膜疾病的一致率約為84%～93.5%[6-7]，這證明細(xì)胞學(xué)方法診斷子宮內(nèi)膜疾病是可行的。宮腔脫落細(xì)胞檢查對診斷子宮內(nèi)膜癌有較高的敏感性和特異性，而診斷效果基本不受臨床分期、組織學(xué)類型、分化程度的影響[8]。這些發(fā)現(xiàn)為評價宮腔脫落細(xì)胞學(xué)的診斷能力提供了有力證據(jù)。

2 幾種常用宮腔刷及子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞獲取方法

1968年Johnson和Stormby首先使用宮腔刷得到子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞[9]。自那以后，研究者們逐漸意識到宮腔刷的重要性，經(jīng)過多年改進逐漸開發(fā)出了幾種高效的宮腔刷來早期篩查子宮內(nèi)膜癌，如Pipelle Brush、Tao Brush、Spa-1采集器等。各地采用的宮腔刷大多不統(tǒng)一，一般為一次性使用器械可避免患者間交叉感染，同時獲取的細(xì)胞用來診斷也更有說服力?，F(xiàn)介紹3種常用的宮腔刷。

2.1 Tao Brush

Tao Brush由一個長6mm、寬20mm的尼龍毛刷和直徑2.5mm、長度175mm的聚丙烯鞘及手柄組成，毛刷頂端設(shè)計成平滑的圓形，以避免損傷子宮壁[10]。只需將Tao Brush的毛刷連同外部的鞘輕輕地插入子宮底部，然后將外鞘拉回，毛刷進入宮腔旋轉(zhuǎn)幾圈后，再將毛刷完全收回到鞘中撤出宮腔即可獲得子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞。操作過程中毛刷不接觸外界，可避免來自宮頸和陰道的污染。

2.2 Pipelle Brush

Pipelle Brush長度為23.5mm，外部有一個直徑3.1mm的聚丙烯鞘。與Tao Brush相似，當(dāng)裝置進入宮腔后，其內(nèi)柱塞被抽離時，產(chǎn)生負(fù)壓，可吸取子宮內(nèi)膜細(xì)胞。

多篇文獻報道稱與Pipelle Brush 相比， Tao Brush 獲取的標(biāo)本滿意度、篩查子宮內(nèi)膜癌的靈敏度較高。Williams等[11]發(fā)現(xiàn)在婦女絕經(jīng)前Pipelle Brush與Tao Brush取得滿意子宮內(nèi)膜細(xì)胞標(biāo)本率相似(77.8%vs74.5%)；在絕經(jīng)后，Tao Brush獲得足夠樣本的能力明顯高于Pipelle Brush(72%vs44%)。Abdelazim等[12]報道Tao Brush標(biāo)本合格率達98.2%，對子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確率可達到100%,但由于其圓頂結(jié)構(gòu)，在實踐中多數(shù)人認(rèn)為其對宮底及宮角樣本的獲取并不理想。Du等[13]報道從1994年到2015年，Pipelle Brush獲取的標(biāo)本滿意度從73.9%到100%不等，子宮內(nèi)膜病變的診斷準(zhǔn)確率為62.0%～96.9%，操作可耐受性為98%,而刮宮術(shù)的可接受度只有34%。此外，兩種子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集裝置在操作時都無需麻醉，Tao Brush取樣時患者的疼痛程度明顯低于Pipelle Brush[14]。

2.3 Spa-1 采集器

Spa-1采集器的頭部為直徑約3mm、長度250mm的柔軟的乳膠環(huán)，側(cè)面有刺來刮取內(nèi)膜細(xì)胞，尖端光滑防止損傷子宮內(nèi)膜，它同樣有一個保護套來防止樣本受到宮頸和陰道污染。Wen等[15]的研究中報道Spa-1采集器在絕經(jīng)前婦女中取樣合格率為96.4%,能夠取得足夠的標(biāo)本，在絕經(jīng)后婦女中為86.3%。Yang等[16]報道Spa-1采集器可比刮宮及宮腔鏡檢查采集更多的細(xì)胞學(xué)材料用以診斷。Spa-1采集器在國內(nèi)較常使用，其毛刷可變形，相對于以上兩種裝置更易獲取宮角及宮底的細(xì)胞。

3 子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞及相關(guān)檢測在子宮內(nèi)膜病變早期診斷中的應(yīng)用

日本對于子宮內(nèi)膜癌的篩查開展相對較早，在1987年日本通過了老年人健康保險法之后，子宮內(nèi)膜癌篩查的最初方法即為檢測子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞[17]。脫落細(xì)胞學(xué)評估作為篩查子宮內(nèi)膜疾病的價值在日本已被廣泛接受。日本流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，子宮內(nèi)膜癌的總體死亡率從1950年的20.0%下降到1999年的8.0%[18]，這被廣泛認(rèn)為是細(xì)胞學(xué)篩查的結(jié)果。

3.1 脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測子宮內(nèi)膜疾病

最初脫落細(xì)胞檢測多用涂片法。影響涂片質(zhì)量的因素有很多，殘留的紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、粘液是主要因素，容易造成制片背景雜亂、細(xì)胞重疊，阻塞視線，對病理醫(yī)師的診斷造成很大的干擾，從而可能導(dǎo)致醫(yī)師做出錯誤的判斷。由于診斷準(zhǔn)確性太低，傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜涂片法未能被廣泛接受。

1996年美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)將薄層液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology，LBC)作為宮頸癌篩查的一種方法，臨床應(yīng)用證明在幾乎所有的樣本中LBC都優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)[19]。借鑒宮頸液基細(xì)胞學(xué)的篩查手段，近10年來普遍將子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞與LBC相結(jié)合來提高涂片質(zhì)量；然而目前美國和歐洲還未將子宮內(nèi)膜液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based endometrial cytology，LBEC)收錄到子宮內(nèi)膜癌篩查項目中[20]。與組織病理標(biāo)本不同，細(xì)胞學(xué)涂片檢測到的細(xì)胞數(shù)量有限，因此標(biāo)本質(zhì)量尤為重要，LBC在提高涂片質(zhì)量方面具有相當(dāng)大的優(yōu)勢。細(xì)胞保存液能去除血液，濾除大部分炎癥細(xì)胞，使制片背景清晰、細(xì)胞不重疊。液相固定可以評估單個細(xì)胞的特征；同時，腺體和基質(zhì)組織結(jié)構(gòu)至少可部分維持。這使得病理醫(yī)師在閱片時獲得更清晰的細(xì)胞圖像，提高疾病診斷準(zhǔn)確性。有報道稱使用宮腔刷獲得≥5個子宮內(nèi)膜腺體時可以滿足基本的病理診斷的要求[21]。

絕大多數(shù)的研究表明LBEC對于子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的診斷準(zhǔn)確率較高。Ma等[22]報道采用Spa-1采集器收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞診斷子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的準(zhǔn)確率為81.5%,敏感性為75.9%，特異性為83.3%，陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)為59.1%，陰性預(yù)測值(negative predictive value,NPV)為91.6%。Tao Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞對診斷異型性細(xì)胞診斷的靈敏性為96%，特異性為87%，PPV為92%，NPV為93%[5]。采用Tao Brush對子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確性高達95.5%,而Pipelle Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞診斷非典型增生或子宮內(nèi)膜癌的敏感性為86%[23]。冷旭等[24]的實驗中,Pipelle Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞對可疑子宮內(nèi)膜癌的篩查率達90%。但對于良性子宮內(nèi)膜病變的診斷結(jié)果存在爭議。Abdelazim等的兩篇文獻[25-26]中指出，Pipelle Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞診斷的敏感性分別為子宮內(nèi)膜增生100%、子宮內(nèi)膜炎88.9%、子宮內(nèi)膜息肉60%，Tao Brush分別為100%、86.7%、77.8%。Narice等[27]也報道Pipelle Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞對絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜息肉診斷PPV為55.3%，NPV為89.6%。而Gungorduk等[28]的報告略有不同，其研究表明Pipelle Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞對于局灶性子宮內(nèi)膜病變和子宮內(nèi)膜增生診斷較困難，敏感性只有41.7%。Li等[29]的報告中脫落細(xì)胞診斷子宮內(nèi)膜息肉的敏感性只有12.5%。Liu等[30]也表明，使用Pipelle Brush收集子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞診斷子宮內(nèi)膜息肉是困難的。

研究顯示，在絕經(jīng)后出血的情況下，經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度為>5mm，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為7.3%，此時宮腔脫落細(xì)胞的檢測甚至可以代替宮腔鏡或診刮術(shù)[8]。而Kilicci等[31]認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤5mm時，子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞的診斷效果雖與刮宮術(shù)無明顯差異，鑒于脫落細(xì)胞取材的優(yōu)勢，他提倡應(yīng)用脫落細(xì)胞診斷子宮內(nèi)膜疾病。應(yīng)該提到的是，無論何種LEBC方法，只有當(dāng)婦科醫(yī)生和細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生對脫落細(xì)胞檢查方法比較熟悉的時候，得到的診斷結(jié)果才是可信的。

3.2 微量組織學(xué)：子宮內(nèi)膜細(xì)胞塊(cell block，CB)

微量組織是將收集的LBEC樣本提取所需細(xì)胞量后收集剩余的殘液，再次離心提取的細(xì)胞團，石蠟固定、染色后檢測。

研究報告稱，CB診斷的準(zhǔn)確率為93.2%，敏感性為82.3%，特異性為98.6%[32]。作為輔助工具CB可以提高不典型腺細(xì)胞診斷的敏感性和特異性[33]。Zhang等[34]報道CB的診斷準(zhǔn)確率為95.1%，靈敏度為82.8%，特異度為98.3%，陽性預(yù)測值為92.3%，陰性預(yù)測值為95.8%，將LBEC與CB結(jié)合后，診斷準(zhǔn)確率為95.8%，并且在該學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CB聯(lián)合LBEC時沒有子宮內(nèi)膜癌被誤診或漏診。

CB可在LBEC標(biāo)本不滿意時提供良好的補充診斷方法，由于CB固定后能使細(xì)胞完好、長期保存，免疫組織化學(xué)染色能良好顯示腫瘤細(xì)胞中特異性抗體或基因的分布，還可連續(xù)切片，因此能更準(zhǔn)確地判斷病變的嚴(yán)重程度，也更便于質(zhì)控。此外，還可進行其他的分子生物學(xué)研究，如提取DNA測序、顯微切割等。但是，CB標(biāo)本不足率顯著高于LBEC，可能是由于CB從LBEC殘留標(biāo)本中采集，且制備過程繁瑣導(dǎo)致細(xì)胞損失[34-35]所致。

3.3 脫落細(xì)胞學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)結(jié)合診斷子宮內(nèi)膜癌

脫落細(xì)胞的診斷對病理醫(yī)師的診斷水平要求較高，存在著較大的主觀因素影響診斷的準(zhǔn)確性，且子宮內(nèi)膜在炎癥、息肉、增生、宮內(nèi)節(jié)育器、激素的影響下容易出現(xiàn)形態(tài)異常，表現(xiàn)出癌細(xì)胞的特點，造成診斷假陽性:如非典型增生和分化良好的腺癌在細(xì)胞異型性評估上的差異可能非常微妙，以至于在細(xì)胞學(xué)觀察上無法區(qū)分，因此甚至導(dǎo)致經(jīng)驗豐富的細(xì)胞病理學(xué)家做出錯誤的判斷[36]。而腫瘤體積小、浸潤病灶小、期別早、標(biāo)本量不足及高分化癌則可造成癌癥診斷的假陰性。那是否存在一種客觀的指標(biāo)來提高診斷的準(zhǔn)確率呢？隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，有報道證明利用LBEC標(biāo)本提取的DNA數(shù)量和質(zhì)量都很好，指出使用LBEC樣本來檢測基因突變提高診斷準(zhǔn)確性是可行的[37]。

子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生伴異型性和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變被認(rèn)為是Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不良是Ⅱ型內(nèi)膜癌的癌前病變。Ⅰ型內(nèi)膜癌和Ⅱ型內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)和臨床差異是通過反映特定類型基因的改變而確定的。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌與PI3K、KRAS和PTEN和/或基因錯配修復(fù)以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability,MSI)有關(guān)；Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌多與異倍體、P53突變和HER-2基因的過度表達以及CyclinsD1和E擴增等相關(guān)；林奇綜合癥(Lynch syndrome,LS)占子宮內(nèi)膜癌的2%～5%。在患有LS的女性中，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險接近70%。這種綜合癥是由MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因突變引起的[38-40]。

最近Wang等[41]的研究中有38% 的子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了異倍體,且其實驗中使用Tao Brush收集123例子宮內(nèi)膜癌患者內(nèi)膜脫落細(xì)胞，93%可檢測到點突變，檢測到的突變基因有PTEN、TP53、PIK3CA、PIK3R1、KRAS、CTNNB1、FGFR2、RNF43、PPP2R1A、POLE、FBXW7。Bakkum-Gamez等[42]對子宮內(nèi)膜癌患者的多個基因進行了評估，包括RASSF1、HSP2A、HOXA9、CDH13、HAAO、GTF2A1、ASCL2、HTR1B、NPY、HS3ST2、MME、ADCYAP1和CDH13的CpG位點，其中ADCYAP1、ASCL2、CDH13、HS3ST2、HTR1B、MME、HAAO、HOXA9和RASSF1這9個基因平均甲基化程度更高。文慧方等[43]在研究中發(fā)現(xiàn)在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌中各組宮腔脫落細(xì)胞中P53基因的拷貝數(shù)量呈現(xiàn)顯著遞增趨勢。此外，有一些實驗證據(jù)表明，PTEN,beta-catenin和P53基因在某些癌前病變(如非典型增生)中的表達與疾病進展和癌癥發(fā)展成正相關(guān)[18]，MSI與PTEN突變之間存在一致性，PI3KCA突變預(yù)示著患者預(yù)后較差[38]。何珩等[44]在其綜述中描述芳香烴受體在子宮內(nèi)膜癌中高表達，并且與腫瘤的發(fā)展相關(guān)，并成為治療腫瘤的新型藥物靶點。另有臨床試驗表明，PTEN基因失活與患者對mTOR、AKT和PARP抑制劑等靶向治療藥物的敏感以及對HER2抑制劑的耐藥性有關(guān)[39]。由此可見，基因檢測功能強大，子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞結(jié)合基因測序技術(shù)的研究不僅有望提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率，可能對癌癥類型進行分析，還能從基因突變拷貝數(shù)量估計癌癥期別及預(yù)后,還可以從基因角度指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗癌藥物。遺憾的是，目前尚無文獻報道體現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的特異性很高的分子生物標(biāo)記物，未來需要進一步研究來發(fā)現(xiàn)特異的子宮內(nèi)膜癌基因，以便準(zhǔn)確地篩查子宮內(nèi)膜癌并評價腫瘤對靶向治療的反應(yīng)。

4 子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法的優(yōu)勢與缺陷

子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查在許多臨床情況下更適合代替子宮內(nèi)膜組織活檢作為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的初始檢測工具[45]，該方法有許多優(yōu)點：1)取材簡便，可避免宮頸和陰道的污染；取樣與受試者年齡、子宮內(nèi)膜厚度、分娩次數(shù)及方式、月經(jīng)周期、激素使用情況無明顯相關(guān)性[46]； 2)患者的不適感較宮腔鏡及刮宮操作輕微；3)操作簡便易行，無需麻醉，可在門診及各類體檢中心、社區(qū)醫(yī)院進行；4)無創(chuàng)操作，對子宮內(nèi)膜的損傷小，恢復(fù)快；5)結(jié)合基因檢測分析，不僅診斷準(zhǔn)確性大幅度提高，還可對疾病預(yù)后進行預(yù)測；6)可反復(fù)取樣，動態(tài)觀察疾病變化及治療效果；7)成本低，可減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

該方法的缺點是：1)影響取材成功的因素很多，如病灶的大小和類型、在宮腔內(nèi)的位置，取樣和制備方法，子宮畸形、宮腔過大等，另外，肥胖也可導(dǎo)致取樣失敗，Adambekov等[47]利用Pipelle Brush獲取肥胖患者子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞失敗率高達21.08%；2)絕經(jīng)后的女性以及有宮頸手術(shù)史的患者頸管相對狹窄，取樣時存在疼痛風(fēng)險，也增加了子宮內(nèi)膜取樣的難度[46]; 3)子宮內(nèi)膜的變化與激素相關(guān)，在月經(jīng)周期的不同階段子宮內(nèi)膜細(xì)胞形態(tài)不同，這也會影響細(xì)胞學(xué)的結(jié)果判別，因此對閱片的細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的診斷水平要求較高;4)因為盲刷操作，不僅要求取樣醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，并且對取樣器械也有要求;5)在對黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉等疾病的診斷中可能不適用[12]。

5 總 結(jié)

早期、靈敏和準(zhǔn)確的診斷被認(rèn)為是癌癥管理的必要條件，因為它可以指導(dǎo)有效的治療，并極大地提高生存率或改善患者的生存質(zhì)量。對于存在AUB的患者，婦科醫(yī)生面臨的最首要的問題是找到出血的原因，對疾病早做診斷，及時治療。宮腔脫落細(xì)胞學(xué)檢測避免了以往有創(chuàng)操作對患者造成的身心痛苦，以簡便、無創(chuàng)的方式獲取病灶細(xì)胞進行檢測，來診斷子宮內(nèi)膜疾病。值得一提的是，即使存在子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)不能診斷明確的病例，如子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果至少能提示臨床醫(yī)生該患者需進行進一步檢查以防漏診或誤診。

目前，在我國將子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞作為子宮內(nèi)膜疾病的早期診斷手段還未全面實現(xiàn)，各類研究對子宮內(nèi)膜脫落細(xì)胞作為診斷方法的態(tài)度也褒貶不一。大多數(shù)國內(nèi)外的研究成果表明其為一種良好的檢測方法，結(jié)合基因檢測技術(shù)后在子宮內(nèi)膜疾病中診斷正確率顯著增高，是具有潛力的檢測手段，但仍然存在著一些問題有待我們不斷實踐探索來解決，未來在取材器械改進及脫落細(xì)胞結(jié)合基因檢測指導(dǎo)臨床工作方面仍有較大的發(fā)展空間。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。