周思睿 韓小松 周陽陽

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū) 貴州 遵義 563000）

踝關節(jié)扭傷為最常見的運動損傷，占急診中7～10%，其中外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的比例越來越常見[1]。由于對踝關節(jié)扭傷的認識不足及治療不及時，常導致漏診，從而出現(xiàn)慢性踝關節(jié)不穩(wěn)及距骨骨軟骨損傷[2]。目前隨著磁共振等診療手段的提高及老百姓對于運動要求的提高，對于踝關節(jié)損傷的恢復要求越來越高。為恢復踝關節(jié)穩(wěn)定，減少慢性踝關節(jié)不穩(wěn)及距骨骨軟骨損傷的發(fā)生，恢復踝關節(jié)傷前的運動水平。我們對2017年4月—2018年12月外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的患者的手術治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

共12例患者，男4例，女8例，年齡16～45歲，平均30.3歲，其中打籃球損傷5例，踢足球損傷2例，跑步損傷2例，下樓梯扭傷3例。均為急性損傷合并外踝撕脫骨折。受傷時間為傷后3～10天。術前均完善踝關節(jié)正側位，踝關節(jié)MRI及CT檢查明確外踝撕脫骨折及合并外側副韌帶損傷，體查抽屜實驗陽性。8例撕脫骨折塊較小，無法使用內固定，采用去除撕脫骨折塊，鉚釘縫合修復外側副韌帶，4例外踝撕脫骨折較大（圖1），采用空心釘固定，同時縫合修復外側副韌帶。

圖1 外踝撕脫骨折（術前CT）

1.2 手術方法

在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，止血帶加壓下手術。采用外踝前側弧形切口切開皮膚，長約4cm，依次切開皮膚皮下、支持帶，暴露外踝及外側副韌帶，清理骨折斷端之間的軟組織及血腫，斷面新鮮化，較大骨折塊在直視下復位骨折塊，復位滿意后克氏針臨時固定，并在C臂透視下確定關節(jié)面平整后，空心鉆開孔，空心釘固定，術中探查外側副韌帶為損傷或部分斷裂，予以縫合修復。如術中見骨折塊較小，清理斷端及斷面新鮮化后斷面無松質骨無法內固定后，去除撕脫骨塊后，原本連于骨塊上的距腓前韌帶及跟腓韌帶予以鉚釘縫合固定，并將支持帶加強縫合。

1.3 術后處理

術后常規(guī)石膏夾板超踝不超膝輕度外翻中立位固定制動，并抬高患肢促進腫脹消退，術后麻醉復蘇即可開始足趾主被動活動及膝關節(jié)的活動。術后2周拆線，石膏固定6周后更換為硬性支具固定，采用空心釘固定的患者石膏固定至8周更換為硬性支具，更換為支具后開始行踝關節(jié)被動跖屈及背伸功能鍛煉，每次30分鐘，鍛煉后冰敷，并部分負重，3月后完全負重，半年后恢復運動。采用空心釘固定的患者術后每月復查X片了解術后骨折愈合情況（圖2）。

圖2 外踝骨折合并外側副韌帶損傷術后X片

2.結果

所有病人術后隨訪6～14月，平均8月，切口均無感染，復位骨塊均骨性愈合，未發(fā)生骨折塊未愈合及內固定物松動等情況。術后6～8月恢復運動，無踝關節(jié)不穩(wěn)及疼痛等不適。術后AOFAS[3]評分（84.3±8.4）分。

3.討論

踝關節(jié)外側結構包括外踝及距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶，三者共同維持踝關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定。由于認識不足或治療不當?shù)葘е迈钻P節(jié)慢性不穩(wěn)定及距骨骨軟骨損傷[4-6]。距腓前韌帶限制踝關節(jié)過度跖屈及內翻，跟腓韌帶限制踝關節(jié)過度內翻，兩者為穩(wěn)定踝關節(jié)外側的重要結構，當踝關節(jié)扭傷最易導致兩者結構的破壞，導致脛距關節(jié)面的匹配度降低，導致距骨壓力改變[7]，從而導致距骨骨軟骨損傷及踝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。故對于有移位的外踝撕脫骨折早期干預有利于踝關節(jié)穩(wěn)定的恢復，減少踝關節(jié)不穩(wěn)定及繼發(fā)性損傷。故對于外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的病人首選手術治療，恢復外踝及外側副韌帶的完整，便于外側靜力穩(wěn)定。

撕脫骨折一般為韌帶的牽拉導致，一般踝關節(jié)扭傷一旦發(fā)生撕脫骨折即提示為韌帶存在損傷，骨塊越大提示距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶均連于骨折塊上并同時存在損傷，較小的撕脫骨折一般為距腓前韌帶或跟腓韌帶損傷。本治療中4例空心釘固定患者，術中探查骨折塊為距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶連于骨折塊，同時存在距腓前韌帶部分撕裂，較小骨折塊為距腓前韌帶及跟腓韌帶附著撕裂。雖然小的撕脫骨折可以采取保守治療，但相關文獻報道有20%的踝關節(jié)扭傷會發(fā)展成為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)[5]，故術前交代很重要，需告知患者相關風險后，所有患者知情并要求手術治療，所有患者術后6～8月恢復運動，無踝關節(jié)不穩(wěn)及疼痛等不適，療效滿意。

因外踝撕脫骨折復位固定愈合后可達到腱骨愈合，可恢復其生理結構。骨折塊較大及內固定選擇，我們研究建議骨折塊大于1.0cm的骨折塊建議使用3.0mm空心釘1～2枚固定，因骨折塊上連有韌帶，如使用更細的可吸收釘或其他內固定物材料可能存在強度不夠導致內固定失效等情況，故不建議使用小于3.0mm的空心釘固定。小于0.8cm的骨折塊因斷端需新鮮化，骨折塊無松質骨等情況固定后可能存在不愈合的可能，一般選擇去除骨折塊，采用鉚釘止點修復重建，再取支持帶加強縫合。

綜上，對于外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的患者，如存在較高要求或運動恢復等要求，手術一般為首選方案，手術的目的在于恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定，減少距骨骨軟骨損傷及踝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。本研究樣本量較少，骨折塊的大小固定與否為自己摸索，移位多少需行手術治療也無法明確，將進一步加大病例收集總結。