陳念， 宮璞， 王春茹， 楊東鋒

1天津市寧河區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(天津 301500)； 2天津市第五中心醫(yī)院急診科(天津 300450)

近年研究發(fā)現(xiàn)，約65.2%[1]的癡呆患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，而合并吞咽障礙的癡呆患者營(yíng)養(yǎng)不良可高達(dá)88.68%[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可加速癡呆患者的病情發(fā)展，縮短壽命[3]。目前改善癡呆患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題多應(yīng)用持續(xù)鼻飼法，但癡呆患者依從性差，時(shí)常拔管，造成護(hù)理難度加大，間歇經(jīng)口管飼法(intermittent oro-eso phageal tube feeding，IOE)采用間歇留置營(yíng)養(yǎng)管，解決了癡呆患者總拔管的問(wèn)題，但由于重度癡呆患者依從性差，導(dǎo)致IOE置管難度大，置管成功率低。近年來(lái)我院針對(duì)重度癡呆患者給予改良的IOE提供營(yíng)養(yǎng)支持取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年 1月至2018年6月住院且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的50例重度癡呆患者，并隨機(jī)將患者分為IOE組和改良組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南[4]，且為重度癡呆(MMSE評(píng)分0～9分)；(2)中、重度吞咽障礙(洼田飲水試驗(yàn)>3級(jí))，或不能從口中進(jìn)食且無(wú)口腔、咽喉部疾病，且生命體征平穩(wěn)；(3)患者家屬配合并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在口腔、咽喉部疾患；(2)合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；(3)經(jīng)解釋后不愿意參加本研究者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過(guò)程中要求退出、拒絕繼續(xù)使用的患者；(2)病情加重病危的患者。

兩組患者基線水平(性別、平均年齡，吞咽障礙程度)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和疾病資料比較 例

1.2 治療方法 兩組患者均給予癡呆的常規(guī)治療及護(hù)理，包括控制基礎(chǔ)疾病、控制感染及認(rèn)知障礙訓(xùn)練等，吞咽障礙康復(fù)治療包括門德爾松手法、shaker訓(xùn)練法[5]、吞咽生物反饋刺激等，護(hù)理主要為標(biāo)準(zhǔn)化癡呆護(hù)理[6]。改良組采用改良營(yíng)養(yǎng)管管飼法，增加一個(gè)“咬嘴”部件(圖1)[營(yíng)養(yǎng)管為曾氏營(yíng)養(yǎng)管，專利號(hào)：20132014011859；“咬嘴”部件：一次性使用氣流霧化器Ⅱ(商品名：麗潔)，蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162660360]。操作流程如下：(1)患者取坐位或半臥位或床頭>45°，有義齒者需取下，評(píng)估患者配合度，不配合患者先用食物或水等誘導(dǎo)患者張口，在張口時(shí)把“咬嘴”部件置入口中，并用“咬嘴”前端壓住舌體，通過(guò)“咬嘴”的中間孔觀察遠(yuǎn)口，如果舌體沒(méi)有堵住遠(yuǎn)口，說(shuō)明“咬嘴”置入成功(圖2)。(2)戴一次性手套，潔凈飲用水濕潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)管，一手持營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端從“咬嘴”的外口進(jìn)入，當(dāng)?shù)竭_(dá)營(yíng)養(yǎng)管標(biāo)記15 cm處時(shí)用門德爾松手法誘導(dǎo)患者吞咽動(dòng)作，到達(dá)營(yíng)養(yǎng)管標(biāo)記30 cm處時(shí)停止進(jìn)入(圖3)。置管成功判斷：患者無(wú)嗆咳、無(wú)呼吸急促，且營(yíng)養(yǎng)管末端置入水中后無(wú)隨著呼吸一致的氣泡逸出。置管失敗判斷：患者出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳、咳嗽，且營(yíng)養(yǎng)管末端置入水中后有隨著呼吸一致的大量氣泡逸出。置管失敗后休息1～2 min后再重新置管。(3)置管成功后，用50 mL灌食器向營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)緩慢注入無(wú)渣流食，量250～500 mL/次，置管4～6次/d，其中食物2～3次/d，水或營(yíng)養(yǎng)果汁2～3次/d，溫度38～40℃。(4)喂食結(jié)束后拔出“咬嘴”及營(yíng)養(yǎng)管，半臥位保持20～30 min。(5)營(yíng)養(yǎng)管、“咬嘴”拔出后用潔凈溫水沖洗干凈，晾干放置于密封容器中。對(duì)照組應(yīng)用IOE，其操作步驟除了改良IOE操作流程(1)之外，其他均相同。IOE組與改良組進(jìn)食和水的次數(shù)及量均相同，兩組均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[能全力(商品名)、Nutricia Pharmaceutical (wuxi) co.，1.5 kcal/mL]，熱量標(biāo)準(zhǔn)104～125 KJ/(kg·d)，每天補(bǔ)充水標(biāo)準(zhǔn)30 mL/(kg·d)。

圖1 改良營(yíng)養(yǎng)管“咬嘴”部件

圖2 置入營(yíng)養(yǎng)管“咬嘴”部件

1.3 臨床指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及篩查 記錄患者入院24 h內(nèi)、30 d時(shí)的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，包括：(1)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，正常值參考值18.5 kg/m2≤BMI≤24 kg/m2，亞洲成年人BMI<18.5 kg/m2，提示營(yíng)養(yǎng)不足；(2)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，正常參考值：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L；(3)白蛋白(albumin，Alb)，正常參考值35～50 g/L；(4)血清總蛋白(total protein，TP)，正常值60～80 g/L；(5)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002總分≥3分，提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 置入營(yíng)養(yǎng)管

1.3.2 置管成功次數(shù)和置管時(shí)間 (1)置管成功標(biāo)準(zhǔn)：一次置管成功，且過(guò)程順利。兩次置管成功：營(yíng)養(yǎng)管置入不順利或受阻，但經(jīng)過(guò)調(diào)整手法后成功；(2)置管失敗標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)管置入明顯受阻，或反復(fù)推進(jìn)仍在口腔盤曲，同時(shí)患者出現(xiàn)明顯嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)，或伴有口腔黏膜受損，有明顯出血；超過(guò)2次未能置管成功者。置管時(shí)間：營(yíng)養(yǎng)管自進(jìn)入口腔-營(yíng)養(yǎng)管末端放入水中無(wú)氣泡所用時(shí)間。

1.3.3 置管并發(fā)癥 觀察包括口腔黏膜破潰，牙齒松動(dòng)或脫落等。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 改良組和IOE組治療前的營(yíng)養(yǎng)狀況及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IOE組及改良組在治療30 d后的BMI、Alb、Hb、TP均有改善，且改良組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

2.2 置管成功率和置管時(shí)間 30 d內(nèi)，改良組置管成功率及平均置管時(shí)間優(yōu)于IOE組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

2.3 管飼并發(fā)癥評(píng)估 改良組患者在30 d內(nèi)口腔黏膜破潰、牙齒松動(dòng)發(fā)生率明顯少于IOE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較 例(%)

組別例數(shù)階段BMI(kg/m2)Alb(g/L)Hb(g/L)TP(g/L)改良組25治療前17.63±2.6127.4±2.699.01±6.1952.86±4.47治療后22.86±2.5235.2±3.1110.73±4.9367.06±4.54t值7.219.647.4111.14P值<0.01<0.01<0.01<0.01IOE組25治療前18.12±2.6728.1±2.198.83±4.7252.40±5.03治療后20.02±2.24?31.2±2.7?104.24±4.36?61.73±3.76?t值2.764.534.217.43P值<0.01<0.01<0.01<0.01

*與改良組治療后比較P<0.01

表4 兩組患者置管成功率、置管時(shí)間比較

表5 兩組患者管飼并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

在癡呆患者群中，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)13%～57%[7]。吞咽障礙可出現(xiàn)很多并發(fā)癥，最常見的有誤吸性肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂等[8]，吞咽障礙可加重癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)不良，而吞咽障礙的并發(fā)癥嚴(yán)重影響癡呆患者的日常生活質(zhì)量[9]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)多采用持續(xù)鼻飼法來(lái)解決癡呆合并吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但是長(zhǎng)期留置鼻胃管會(huì)導(dǎo)致一系列問(wèn)題的發(fā)生，比如鼻、咽、食管黏膜壓迫性潰瘍、出血、食管狹窄、胃食管反流等[10]。此外，長(zhǎng)期留置胃管會(huì)使患者消化道生理環(huán)境發(fā)生改變，食管下段括約肌關(guān)閉相對(duì)不全，易發(fā)生反流，導(dǎo)致誤吸，并發(fā)吸入性肺炎[11]，并進(jìn)一步減弱吞咽反射，影響吞咽障礙的恢復(fù)。而癡呆患者認(rèn)知功能減退，依從性差，持續(xù)留置鼻胃管帶來(lái)的不適導(dǎo)致患者經(jīng)常拔管，因此鼻胃管的護(hù)理難度大[12]。IOE是一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法，是目前國(guó)內(nèi)新興的一種解決癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和吞咽障礙方法。研究顯示，IOE不僅能改善帕金森合并吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[13]，還能促進(jìn)腦血管疾病患者的吞咽障礙恢復(fù)[14]。IOE的營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端到達(dá)食管中部，不會(huì)刺激賁門口及食管下段括約肌，不會(huì)改變食道內(nèi)壓力，因此不會(huì)發(fā)生反流及誤吸性肺炎。此外，IOE是間歇進(jìn)食，符合人體生理飲食規(guī)律，胃腸功能紊亂發(fā)生少。還有，IOE從口中進(jìn)管，舒適度高，容易被患者和家屬接受。癡呆患者如果持續(xù)留置鼻胃管，其吞咽肌肉就會(huì)發(fā)生廢用性萎縮，進(jìn)而會(huì)加重吞咽障礙的程度，而IOE采用間歇口中進(jìn)管，可以反復(fù)刺激患者做吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)[15]。

IOE比較適合于輕、中度癡呆患者[16]，而對(duì)于重度癡呆患者，由于患者癡呆程度重，沒(méi)有依從性，不能配合張口，需經(jīng)常借助開口器輔助張嘴，而“暴力”操作經(jīng)常導(dǎo)致患者口唇、口腔黏膜損傷出血，甚至引起牙齒松動(dòng)、脫落等，此外，癡呆患者不能主動(dòng)做吞咽動(dòng)作，且置管時(shí)刺激舌部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)管卷曲，因此IOE置管時(shí)間長(zhǎng)，置管成功率低，舒適度差。而改良IOE，其增加的“咬嘴”部件可誘導(dǎo)患者張嘴，首先為置管打開口腔，且“咬嘴”部件置入口腔后可壓住舌體并能控制舌部活動(dòng)，還能被動(dòng)刺激患者做吞咽動(dòng)作，因此置管時(shí)間短，置管成功率高，舒適度好，因此患者和家屬都很容易接受改良的IOE。

本臨床觀察結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法均能改善癡呆合并吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但改良組的營(yíng)養(yǎng)改善較IOE組更有優(yōu)勢(shì)，這要?dú)w功于改良IOE具有良好的舒適性、較高的置管成功率和較低的并發(fā)癥等。

綜上所述，由于改良后IOE較普通IOE更易于操作，提高重度癡呆患者置管成功率，縮短置管時(shí)間，提高工作效率，改善重度癡呆患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題要明顯優(yōu)于常規(guī)的IOE。在臨床中，當(dāng)吞咽障礙患者應(yīng)用IOE方式輔助進(jìn)食時(shí)，如出現(xiàn)患者不配合時(shí)可以嘗試改良的IOE，在家庭中，若有癡呆合并吞咽障礙的患者時(shí)，也可嘗試改良的IOE。