穆勇民 周寶

摘 要：蛛網(wǎng)膜下腔出血按其發(fā)生原因可以分為外傷性和非外傷性兩類。二者的鑒別診斷是法醫(yī)學(xué)鑒定工作中的重要任務(wù)，在鑒別時(shí)應(yīng)當(dāng)全面調(diào)查案情，及時(shí)收集病史和臨床癥狀，結(jié)合尸體檢驗(yàn)和相關(guān)檢查做出客觀判斷。

關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血;自發(fā)性

中圖分類號(hào)：R743.35文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）02-0168-01

一、案例資料

（一）簡要案情

朱某，男，50歲，因車禍住院，住院20天后請(qǐng)假回家，于回家后第6天在家中突然死亡。

（二）尸體檢驗(yàn)

尸表顏面部潮紅。頭皮及顳肌無損傷，顱骨無骨折。大腦額葉底部及雙側(cè)顳葉彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)面積為10×10厘米，右側(cè)面積為9×9厘米。大腦底部有凝血塊約30克。小腦廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦脊液呈血性。

舌骨及甲狀軟骨無骨折。血液呈暗紅色流動(dòng)狀。右側(cè)胸腔有血性液體約50毫升，左側(cè)胸腔未見異常。雙肺無異常。心臟被膜下無出血點(diǎn)。喉室及食管內(nèi)有少量食物殘?jiān)?。氣管?nèi)無異物，管壁呈暗紅色。胃內(nèi)有水樣物約500毫升，可見有少量菜葉成分，可聞及乙醇?xì)馕丁Ｎ副诔拾导t色，胃粘膜無脫落。

（三）病歷材料

患者約2天前因車禍致傷頭部、腰部、胸部等處，傷后即感傷處疼痛、頭暈，無惡心、嘔吐，但神志清，精神好，查體主動(dòng)合作。左頂部壓痛，無明顯腫脹。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對(duì)光反射靈敏。巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。CT檢查考慮左側(cè)第4、5肋不全骨折。顱腦、腰椎椎體CT平掃未見明顯異常。

（四）酒精檢測(cè)

血醇檢測(cè)死者心血檢出乙醇成分含量為82.6mg/100ml。

（五）病理學(xué)檢查

死者腦底、腦干周圍附著大量血凝塊，基底動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，狹窄程度Ⅱ-Ⅲ級(jí);左側(cè)大腦顳葉與額葉交界處、大腦外側(cè)裂軟腦膜下見血凝塊，右側(cè)大腦外側(cè)裂及腦溝內(nèi)見血凝塊、雙側(cè)小腦軟腦膜下見血凝塊。

二、討論

（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid? hemorrhage，SAH）是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腦溝中血管破裂，血液從血管流出，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，按照其發(fā)生原因可以分為外傷類和非外傷類。非外傷類蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位于腦基底部，通常出血量較多，形成凝血塊，有時(shí)極容易被誤認(rèn)為是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和顱底的血管破裂而出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，主要病因有：（1）顱內(nèi)動(dòng)脈占50-85%，好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部分較多見。（2）腦血管畸形，主要是動(dòng)靜脈畸形，多見于青少年占2%，動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。

繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生的頭痛最為常見，發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等情況，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血多發(fā)生在20-60歲之間，男女發(fā)生率無明顯差異。病理學(xué)改變：大體檢蛛網(wǎng)膜下、腦脊液紅染，出血可局限性或彌漫性分布。出血量多時(shí)可在小腦延髓池、腳間池、視交叉池、基底池等處形成紅色血塊。

（二）本案例特點(diǎn)：本案例死者男性，50歲，因交通事故受傷住院，體表未見明顯外傷，輔助檢查示肋骨骨折，顱腦未見損傷，經(jīng)多次復(fù)查顱腦仍未發(fā)現(xiàn)出血征象。經(jīng)閱病程記錄，死者入院后頭疼癥狀逐漸減輕，5天后頭疼癥狀消失。死者于入院20天后請(qǐng)假回家，回家后第6天在家中突然死亡。

其家屬反應(yīng)死者在家中吃午飯時(shí)突然出現(xiàn)頭疼癥狀，隨即倒地，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。并否認(rèn)在家中爭(zhēng)吵、重體力勞動(dòng)、飲酒等情況，否認(rèn)高血壓、心臟病等病史，病歷顯示血壓基本正常。因死者生前曾發(fā)生道路交通事故，故死者家屬堅(jiān)持認(rèn)為是由于交通事故導(dǎo)致的腦出血。

參考案情調(diào)查及結(jié)合病歷資料可知死者生前確因交通事故受傷，受傷當(dāng)時(shí)存有頭疼頭暈癥狀，但頭部未見有明顯損傷，住院期間多次顱腦檢查均未發(fā)現(xiàn)任何出血征象。死者入院后頭疼癥狀逐漸減輕，5天后癥狀消失。病理檢查見基底動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，狹窄程度Ⅱ-Ⅲ級(jí)。同時(shí)死者心血檢出乙醇成分含量為82.6mg/100ml，達(dá)到醉酒狀態(tài)。綜上，在排除外傷史的基礎(chǔ)上，結(jié)合死者病理基礎(chǔ)及飲酒情況，可分析死者系在其病理基礎(chǔ)上由于飲酒導(dǎo)致顱腦出血死亡，與交通事故無直接因果關(guān)系。

在法醫(yī)鑒定過程中死者家屬有時(shí)會(huì)由于某方面的考慮往往會(huì)隱瞞對(duì)自己不利的信息，因此在尸體檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)全面，檢材的提取盡量完整。本案例的當(dāng)事人家屬在尸體檢驗(yàn)前就隱瞞了死者飲酒的事實(shí)，如果不進(jìn)行病理及酒精檢查則會(huì)影響鑒定意見的準(zhǔn)確性。同時(shí)要求辦案單位詳細(xì)調(diào)查死亡生前情況，將信息掌握全面。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)、綜合的分析，從而得到客觀的鑒定意見，避免冤假錯(cuò)案的發(fā)生。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：208-209，433-434.

[2]龍貴峰，王彥均.蛛網(wǎng)膜下腔出血傷病關(guān)系探索[J].全國第二十一屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2018：22-23.