楊婷婷 潘雪梅 李 紅

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，以無排卵、月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素血癥甚至閉經(jīng)為臨床表現(xiàn)[1]?？肆_米芬（clomiphene citrate,CC）是目前臨床治療PCOS 的首選一線促排卵藥物， 其價格低廉、促排卵率高，已廣泛應(yīng)用于臨床。但單獨采用CC 促排卵效果并不理想，其妊娠率僅為30%～40%，部分患者可能會出現(xiàn)排卵失敗，且流產(chǎn)率高達20%[2]。有研究表明，中醫(yī)藥治療PCOS 不孕癥具有獨特優(yōu)勢[3]。本研究就調(diào)經(jīng)促孕丸聯(lián)合CC 對PCOS 患者卵泡發(fā)育及妊娠情況的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省電白區(qū)婦幼保健院2016年3月至2017年3月收治的98 例PCOS 患者作為研究對象，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8 版中PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，B 型超聲檢查顯示卵巢存在多個囊腫；排除原發(fā)性卵巢功能低下或早衰等引起排卵異常、其他引起高雄激素疾病、高血壓、男方精液異常。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=49 例）和觀察組（n=49 例）。對照組患者年齡22～30 歲，平均（26.5±3.7）歲，體重指數(shù)為（24.52±3.86）kg/m2，不孕年限（2.76±1.56）年，其中31 例原發(fā)性不孕、11 例繼發(fā)性不孕、7 例繼發(fā)性閉經(jīng)；觀察組患者年齡21～33 歲，平均（27.8±3.6）歲，體重指數(shù)為（24.61±3.91）kg/m2，不孕年限（2.79±1.61）年，其中30 例原發(fā)性不孕、9 例繼發(fā)性不孕、10 例繼發(fā)性閉經(jīng)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

指導(dǎo)患者合理飲食，以降低體重。對照組患者于月經(jīng)周期或撤退性出血第5 天予以克羅米芬片(上海力生源科技有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44021970）口服治療，50 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥5 d。從服藥第9 天開始每天或隔日采用B 型超聲監(jiān)測卵泡，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑大于18 mm 時，靜脈注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）為5000 U 誘發(fā)排卵，叮囑患者24 h 內(nèi)同房爭取受孕。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上于月經(jīng)周期或撤退性出血第5 天同時口服調(diào)經(jīng)促孕丸（北京同仁堂股份有限公司，批號： 20161219，規(guī)格：5 g/袋），5 g/次，2 次/d。兩組均治療3 個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后激素水平及排卵率、妊娠率、卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評分、妊娠早期流產(chǎn)率。宮頸黏液評分包括黏液量、拉絲程度、細胞/HP 比值以及羊齒化結(jié)晶等項目，每項0～3 分，總分0～12 分，得分越高表示宮頸黏液越好；妊娠早期流產(chǎn)率為經(jīng)治療后成功受孕的孕婦在12 周內(nèi)流產(chǎn)的概率；采用美國邁瑞B(yǎng) 型超聲DP-7700 檢測排卵、妊娠、早期流產(chǎn)情況。激素檢測采用美國雅培i2000 化學(xué)發(fā)光檢測儀檢測患者卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平；子宮內(nèi)膜厚度采用SS-5 便攜式B 型超聲檢測兩組患者子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)，判斷內(nèi)膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后激素水平比較

兩組患者治療后FSH、LH、LH/FSH 水平均顯著降低，且觀察組患者均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 治療后排卵、妊娠、妊娠早期流產(chǎn)率及子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小、宮頸黏液評分比較

觀察組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小、宮頸黏液評分、排卵率、妊娠率均明顯高于對照組，妊娠早期流產(chǎn)率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

PCOS 的發(fā)病機制較復(fù)雜，一般認為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關(guān)。如何恢復(fù)育齡期婦女的排卵功能是西醫(yī)治療PCOS 的關(guān)鍵。CC 為一線促排卵藥物，其藥理作用與抗雌激素水平有關(guān)，有著較高的促排卵率[5]。但其抗雌激素作用一方面可引起患者子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩，影響子宮內(nèi)膜厚度，導(dǎo)致內(nèi)膜厚度偏??；另外還可引起機體黃體功能不全，從而導(dǎo)致其低妊娠率，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

表1 兩組患者治療前后激素水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后激素水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FSH(IU/L) LH(IU/L) LH/FSH 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 49 5.69±1.34 5.08±1.45a 18.43±1.40 12.16±1.47a 4.10±1.52 2.78±1.60a 觀察組 49 5.45±1.32 4.38±1.50ab 18.41±1.35 8.56±1.52ab 4.02±1.50 1.55±1.62ab

表2 兩組患者治療后排卵、妊娠、妊娠早期流產(chǎn)率及子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小、宮頸黏液評分比較

有研究表明，中醫(yī)中藥在治療PCOS 不孕癥方面具有獨特優(yōu)勢[6]。中醫(yī)認為，PCOS 的病機為腎-天葵-沖任-胞宮生克制化失調(diào)所致，與西醫(yī)學(xué)的病理理論一致，故中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS 不孕癥逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。中醫(yī)認為PCOS 多由腎精不足，攝精無力，脾腎陽虛以至于瘀血阻滯而不成孕。調(diào)經(jīng)促孕丸由鹿茸（去毛）、炙淫羊藿、仙茅、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、枸杞子、覆盆子、懷山藥、蓮子（去芯）、茯苓、黃芪、白芍、炒酸棗仁、鉤藤、丹參、赤芍、雞血藤等組成。其中鹿茸、仙茅、續(xù)斷溫腎壯陽；菟絲子、炙淫羊藿滋陰補腎、調(diào)理沖任；炒酸棗仁滋養(yǎng)陰血；桑寄生、覆盆子、蓮子、枸杞子益肝腎，促進血行；茯苓健脾利濕；黃芪補中益氣；懷山藥補腎溫精；白芍、丹參養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；雞血藤、赤芍活血化瘀；鉤藤平肝。諸藥合用共奏壯陽滋肝補腎功效，健脾補腎、調(diào)補沖任，祛濕化養(yǎng)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)促孕。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，調(diào)經(jīng)促孕丸具有興奮卵巢，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌、促排卵及誘導(dǎo)排卵作用[7]。

FSH、LH 均為垂體前葉嗜堿性細胞分泌的糖蛋白激素，LH 對排卵至關(guān)重要，能夠誘發(fā)排卵；FSH可促進卵泡發(fā)育和成熟，主要通過參與優(yōu)勢卵泡選擇，進而促進顆粒細胞上LH 基因表達。當(dāng)發(fā)生PCOS不孕時，會導(dǎo)致機體FSH、LH 水平表達異常，影響卵巢發(fā)育以及排卵功能。通過本研究可以看出，CC聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕丸治療PCOS 不孕能有效降低患者FSH、LH、LH/FSH 等激素水平，改善卵巢發(fā)育。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮內(nèi)膜在6～8 mm 時，胚胎著床率較高[8]。而CC 在促排卵的同時，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜偏薄，本研究觀察組在CC 基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥調(diào)經(jīng)促孕丸治療。觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小、宮頸黏液評分、排卵率、妊娠率均明顯高于對照組，妊娠早期流產(chǎn)率顯著低于對照組。說明CC 聯(lián)合中成藥調(diào)經(jīng)促孕丸能顯著改善PCOS 不孕患者的子宮內(nèi)膜厚度，提高胚胎著床率。調(diào)經(jīng)促孕丸配伍CC 具有良好的協(xié)同作用，既能充分發(fā)揮CC 的藥理作用，也能促進調(diào)經(jīng)促孕丸調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，使PCOS 不孕患者精血充足，沖任得養(yǎng)，在提升促排卵作用的同時，可增加患者子宮內(nèi)膜厚度，為受精卵著床創(chuàng)造有利條件，增加妊娠率。

綜上所述，調(diào)經(jīng)促孕丸聯(lián)合CC 治療PCOS 臨床療效顯著，能有效降低性激素水平，促進卵泡發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率。但目前主要面臨的問題：時間和經(jīng)費方面的限制，中成藥的特殊性，患者服藥的依從性不足及本課題觀察病例數(shù)目、研究指標(biāo)選取受限等，只能有待今后大樣本、多中心的聯(lián)合深入研究，至于調(diào)經(jīng)促孕丸的進一步機理及不良反應(yīng)需更加深入研究，才能為臨床應(yīng)用提供更充分的依據(jù)。