黃敏江 王啟東

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STMEI）是臨床上常見的危急重癥，多由血栓形成致冠狀動脈阻塞引起，其起病急、進展快、致殘致死率高，可嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。盡早疏通冠狀動脈、恢復(fù)心肌血供并預(yù)防血栓再形成是治療的關(guān)鍵[3-4]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention,PCI）能迅速再通血管，改善心肌血運，已成為治療STMEI 最有效手段[5]，但PCI 術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)血栓、無復(fù)流等并發(fā)癥，故常輔以阿司匹林為基礎(chǔ)的二聯(lián)抗血小板聚集藥物治療[6]。替格瑞洛是一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，無需經(jīng)肝臟P450 酶代謝即可直接發(fā)揮抗血小板作用，具有起效快、特異性強的特點[7]。本研究就替格瑞洛對接受PCI 術(shù)的STEMI患者的心室保護作用進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年11月于茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院接受PCI 術(shù)的STEMI 患者共計100 例作為研究對象。納入標準：符合2013年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）制定的STMEI 診斷標準[8]；冠狀動脈造影顯示梗死相關(guān)動脈TIMI 分級0～1 級。排除標準：凝血功能障礙或出血性疾；合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病或肝腎功能不全；對替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林過敏；長期或大劑量使用華法林和雙香豆素抗凝藥物；研究和隨訪期間失訪和中途退出患者。

1.2 使用藥品

替格瑞洛片（阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130020，規(guī)格：90 mg）；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲安萬特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20171237，規(guī)格：75 mg/片）；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字H20130340，規(guī)格：100 mg/片）；鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H20143290，規(guī)格：50 ml∶12.5 mg]；肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31022053，規(guī)格：2 ml∶1000 單位）。

1.3 治療方法

所有患者均于起病12 h 內(nèi)接受急診PCI 術(shù)。在動脈造影前觀察組給予替格瑞洛片180 mg（口服）+阿司匹林腸溶片100 mg（嚼服），對照組給予硫酸氫氯吡格雷片600 mg（口服）+阿司匹林腸溶片300 mg（嚼服），隨后經(jīng)股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影，并在梗死部位植入支架，PCI 前靜脈推注5000～10 000 IU 肝素鈉注射液抗凝，冠狀動脈血流恢復(fù)后向冠狀動脈注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 μg/kg，然后調(diào)整鹽酸替羅非班氯化鈉以0.15 μg/（kg·min）速度靜脈滴注24 h。術(shù)后繼續(xù)進行抗血小板聚集治療，觀察組給予替格瑞洛片（90 mg/次，2 次/d，口服）+阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1 次/d，口服）；對照組給予硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/次，2 次/d，口服）+阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1 次/d，口服）。

1.4 觀察指標

PCI 術(shù)后2 h，采用心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級和心肌灌注分級（TMP）判斷心肌和冠狀動脈血流灌注情況；PCI 術(shù)前和術(shù)后2 h，分別采外周血10 ml，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）；術(shù)后3 d 和4 周，使用心臟彩色多普勒檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）；患者出院后以電話和門診方式隨訪6 個月，記錄其不良心血管事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗（方差不齊用校正t檢驗，非正態(tài)分布用秩和檢驗），計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例(%)]

2.2 術(shù)后血流恢復(fù)情況比較

PCI 術(shù)后2 h，觀察組TIMI 血流分級、TMP 分級、無復(fù)流/慢血流患者比例與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 心肌損傷情況比較

PCI 術(shù)前及術(shù)后2 h，觀察組血漿CK-MB 和cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后2 h 血流恢復(fù)情況比較

2.4 心室重構(gòu)情況比較

術(shù)后3 d，兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后4 周，觀察組LVEDD、LVESD 均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.5 不良心血管事件發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪6 個月，觀察組不良心血管事件發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

早期再通血管對于STMEI 患者近期和遠期預(yù)后均具有重要意義，PCI 是血流重建最直接有效的手段，約90%患者行PCI 后可獲得TIMI 三級血流[9]。但有研究表明，單純行PCI 對STMEI 治療效果并不理想，易出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流情況[10]，使心肌細胞不能及時再灌注，一般需在PCI 前后采用抗血小板藥物進行輔助治療，抗血小板效果的好壞直接決定患者冠狀動脈血運重建的效果和心臟功能的恢復(fù)。

表3 兩組患者血漿心肌損傷標志物水平比較(±s)

表3 兩組患者血漿心肌損傷標志物水平比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組術(shù)后2 h 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CK-MB(IU/L) cTnI(ng/ml) PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后2 h PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后2 h 對照組 50 275.52±35.71 341.18±48.90a 91.62±14.26 114.53±17.80a 觀察組 50 182.68±27.54b 219.12±33.40ab 55.87±9.75b 69.08±10.32ab

表4 兩組患者心室重構(gòu)指標比較(±s)

表4 兩組患者心室重構(gòu)指標比較(±s)

注：與同組術(shù)后3 d 比較，aP＜0.05；與對照組術(shù)后2 h 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%) 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 對照組 50 47.20±4.32 53.40±5.14a 39.25±4.04 42.92±4.45a 59.25±5.88 58.12±6.54觀察組 50 47.92±4.68 48.71±5.02b 38.74±3.91 39.31±4.28b 58.01±5.48 57.31±5.11

表5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較

小劑量阿司匹林作為預(yù)防血栓形成的藥物能減少冠狀動脈內(nèi)血栓負荷及支架造成的新生血栓形成。氯吡格雷作為選擇性二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，抗血小板作用確切，可明顯改善心臟血運，一直是治療心肌梗死指南推薦用藥[11]。然而，CYP2C19基因多態(tài)性使其抗血小板效果存在較大個體差異，長期應(yīng)用氯吡格雷不僅會損傷血小板功能和活性，還可能出現(xiàn)氯吡格雷抵抗（CPGR）現(xiàn)象[12-13]，這些臨床缺陷使得開發(fā)更加安全有效的新型抗血小板藥物變得極為必要。替格瑞洛是一種新型ADP 受體拮抗劑，可快速強效抑制ADP 介導(dǎo)的血小板聚集，其有效性不受肝CYP2C19基因多態(tài)性影響，停藥后可恢復(fù)血小板功能。有研究表明，替格瑞洛進入人體內(nèi)不需經(jīng)過P450 酶代謝即可直接發(fā)揮作用，起效較氯吡格雷更迅速持久，且其可與P2Y12ADP 受體可逆性結(jié)合，對血小板功能活性破壞較小[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2 h 的TIMI 血流分級、TMP 分級、無復(fù)流/慢血流患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示替格瑞洛和氯吡格雷均具有良好的抗血小板效果，有助于PCI 術(shù)后心肌恢復(fù)血流灌注，這與其抗血小板聚集機制有關(guān)。PCI 術(shù)前及術(shù)后2 h，觀察組血漿CK-MB 和cTnI 水平均顯著低于對照組，且術(shù)后4 周LVEDD、LVESD 均明顯小于對照組。說明替格瑞洛可有效保護心肌細胞，減輕術(shù)后心室重構(gòu)，維持心臟功能。其原因可能是替格瑞洛不依賴肝藥酶催化，抗血小板聚集起效迅速，從而快速改善PCI 術(shù)后血流灌注，進而減輕心肌細胞損傷?；颊叱鲈汉箅S訪半年，觀察組和對照組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示服用替格瑞洛并未增加心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死等不良事件發(fā)生，其用藥安全性較高。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合急診PCI 治療STEMI的保護心肌細胞、改善心室功能作用優(yōu)于氯吡格雷，且未增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。但限于研究樣本不足，其具體臨床價值需進一步探討。