張 巍 王 鵬 許士超 劉立國 張 力

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖部疾病最常用的方法之一，隨著人口老齡化趨勢加劇及關(guān)節(jié)外科技術(shù)、材料科學(xué)的不斷發(fā)展，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐年上升[1]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在我國每年約有20 萬無菌性股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病患者需接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量多使其應(yīng)用受到一定限制[2]。研究數(shù)據(jù)顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量最高可超過1000 ml，輸血率高達(dá)30%～60%[3]。氨甲環(huán)酸一種纖溶酶原抑制劑，可通過與纖溶酶及纖溶酶原上的纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)競爭性結(jié)合而抑制纖溶起到止血作用[4]。目前對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸給藥方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，靜脈滴注氨甲環(huán)酸可有效減少顯性失血量，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射可降低引流量，而對于靜脈給藥聯(lián)合局部用藥已有研究證實(shí)可明顯提高療效，且不增加不良反應(yīng)[5]。但對于聯(lián)合用藥有學(xué)者主張?jiān)陟o脈滴注基礎(chǔ)上加以術(shù)中噴灑及關(guān)節(jié)囊縫合前注射[6]，另有研究者則在靜脈滴注基礎(chǔ)加以關(guān)節(jié)囊縫合前注射[7]。目前對于上述兩種給藥方式的比較未見研究報(bào)道，理論上不適量地使用氨甲環(huán)酸可過度抑制纖溶導(dǎo)致血栓形成，因此有必要對兩種給藥方式的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行探究。筆者就不同給藥方式氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年7月于盤錦市中心醫(yī)院骨四科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的94 例患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；出血性疾?。粚Ρ狙芯克幬镞^敏；感染性疾?。桓文I功能異常。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組47 例。對照組男24 例，女23 例；患病部位：左側(cè)25 例，右側(cè)22 例；年齡53～67 歲，平均（62.09±3.17）歲；體重指數(shù)（BMI）為19.82～25.18 kg/m2，平均（22.08±2.04）kg/m2。觀察組男22 例，女25 例；患病部位：左側(cè)29 例，右側(cè)18 例；年齡51～65 歲，平均（62.44±3.29）歲；BMI 為19.71～25.40 kg/m2，平均（22.15±2.33）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員采用后外側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，采用施樂輝有限公司提供的生物型假體。對照組在麻醉開始前10 min 給予氨甲環(huán)酸注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056987，規(guī)格：10 ml∶1.0 g）10 mg/kg 以0.9%氯化鈉注射液150 ml 溶解后靜脈滴注；術(shù)中將1 g 氨甲環(huán)酸溶于0.9%氯化鈉注射液40 ml 中，在切口關(guān)閉前注入關(guān)節(jié)腔，并放置引流管，將引流管夾閉3 h 后開放。觀察組術(shù)前給藥方式同對照組，術(shù)中將3 g 氨甲環(huán)酸用0.9%氯化鈉注射液120 ml 后分成三等份，在安裝髖臼假體前以紗布蘸取氨甲環(huán)酸溶液填塞髖臼側(cè)壁，5 min 后取出，安裝假體，股骨側(cè)擴(kuò)髓后蘸取氨甲環(huán)酸溶液填入髓腔，持續(xù)5 min 后取出紗布安裝假體，剩余40 ml于切口關(guān)閉前注入關(guān)節(jié)腔，放置引流管并將引流管夾閉3 h 后開放。精確記錄兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后第2 天拔出引流管并記錄引流量。所有患者術(shù)后8 h 開始口服利伐沙班每天10 mg，至術(shù)后35 d。術(shù)后第2 天晨查血常規(guī)、血凝。當(dāng)血紅蛋白低于70 g/L、紅細(xì)胞壓積（HCT）低于25%，或血紅蛋白為70～90 g/L 合并呼吸費(fèi)力、心率過快等癥狀時予以輸同型濾白紅細(xì)胞懸液。術(shù)后第5 天復(fù)查下肢深靜脈超聲排除下肢深靜脈血栓形成?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等肺栓塞癥狀則查肺動脈CT 血管造影（CTA）排除肺栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者顯性失血量、隱性失血量、輸血量、凝血功能、深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生情況。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后總引流量；隱性失血量=（術(shù)前血紅蛋白值－術(shù)后血紅蛋白最低值）－（顯性失血量+自體血回輸量+異體血輸血量），10 g/L 血紅蛋白值相當(dāng)于400 ml 出血；凝血功能：比較兩組患者凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間；記錄深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯性失血量、隱性失血量、輸血量比較

兩組患者顯性失血量、隱性失血量、輸血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者顯性失血量、隱性失血量、輸血量 比較(ml,±s)

表1 兩組患者顯性失血量、隱性失血量、輸血量 比較(ml,±s)

組別 例數(shù) 顯性失血量 隱性失血量 輸血量 對照組 47 863.19±89.50 289.68±31.17 318.29±28.16觀察組 47 855.82±86.13 284.10±33.29 320.74±31.55 t 值 0.407 0.839 -0.397 P 值 0.685 0.404 0.692

2.2 手術(shù)前后凝血功能比較

術(shù)后兩組患者凝血酶原時間與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者部分活化凝血酶原時間與術(shù)前比較均明顯升高（均P＜0.05），但兩組患者術(shù)前術(shù)后凝血酶原時間及部分活化凝血酶原時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較(s,±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較(s,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后凝血酶原時間 部分活化凝血酶原時間對照組 47 10.94±1.85 11.07±1.91 33.26±3.58 41.86±4.02觀察組 47 10.81±1.89 11.13±2.04 33.19±3.26 41.93±3.89 t 值 0.337 -0.147 0.099 -0.086 P 值 0.737 0.442 0.921 0.932

2.3 深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生情況比較

觀察組患者深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床上最常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)，因手術(shù)暴露、股骨擴(kuò)髓等可促進(jìn)纖維蛋白溶解，使得術(shù)中、術(shù)后容易出血。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血主要有兩方面原因，一是手術(shù)過程中將肌肉切段、擴(kuò)髓等手術(shù)操作可導(dǎo)致大量顯性失血，另外術(shù)中紅細(xì)胞破裂可造成溶血，組織間隙滲出也是隱性出血的重要原因。氨甲環(huán)酸結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，可競爭性地與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合而抑制纖維蛋白降解，且氨甲環(huán)酸與賴氨酸相比于纖溶酶原結(jié)合親和力更高，因而具有較強(qiáng)的抗纖溶作用[8]。氨甲環(huán)酸因纖溶酶抑制作用較強(qiáng)，能強(qiáng)烈抑制纖溶酶所引起的顯微蛋白分解，降低纖溶系統(tǒng)活性而達(dá)到局部止血、減少出血作用。

研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部給藥同時具備了靜脈給藥及局部給藥的優(yōu)勢，可明顯降低患者術(shù)中出血量，還可減少全身纖溶反應(yīng)而減少圍術(shù)期出血量，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率[9-10]。但對于聯(lián)合術(shù)中聯(lián)合用藥方式及劑量未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究結(jié)果表明，不同氨甲環(huán)酸聯(lián)合用藥方案患者顯性失血量、隱性失血量、輸血量、凝血功能、深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種方法療效與安全性相當(dāng)。術(shù)前靜脈給藥可有效降低全身纖溶反應(yīng)，減少圍術(shù)期出血量，局部應(yīng)用時氨甲環(huán)酸可在局部傷口活動性出血點(diǎn)起作用而增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，有效降低受損組織表面血液丟失量，降低隱性出血量，聯(lián)合用藥同時具備了兩種給藥方式的優(yōu)勢。而觀察組與對照組相比給藥劑量明顯增加，雖然本研究并未顯示二者并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異，但從理論上來說氨甲環(huán)酸使用量增加會過度抑制纖溶而增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中，觀察組與對照組相比更注重在手術(shù)過程中對傷口局部噴灑藥物進(jìn)行止血，但手術(shù)期間的出血主要是因手術(shù)過程中血管破裂出血所致，纖維蛋白溶解導(dǎo)致的出血較少，因此即使觀察組在手術(shù)過程中強(qiáng)調(diào)對局部進(jìn)行止血，其止血效果與對照組相比并未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢之處。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中增加氨甲環(huán)酸局部給藥劑量對顯性失血量、隱性失血量、輸血量、凝血功能、靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生情況均無顯著影響。