單位經(jīng)辦人與參保人合謀行騙被刑拘

2019年1月15日，某單位經(jīng)辦人趙某向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交了1份參保人員付某于2018年8月25日至2018年10月11日在北京某三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的總金額為105263.14元的住院費(fèi)用進(jìn)行手工報(bào)銷。

在審核該參保人費(fèi)用時(shí)，審核人員發(fā)現(xiàn)參保人所提供的該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用明細(xì)清單中有多個(gè)項(xiàng)目維護(hù)有誤，如應(yīng)該是乙類藥品維護(hù)為甲類藥品；腫物切除手術(shù)費(fèi)醫(yī)保系統(tǒng)查詢?yōu)?52元/例，但所提供清單中顯示為5452元/例。

另外，該參保人診斷為乳腺腫物切除術(shù)，住院花費(fèi)10余萬元，金額過高，引起審核人員高度懷疑。為進(jìn)一步核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性，審核人員將該參保人員發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)等復(fù)印件傳真至該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，該參保人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用實(shí)際為15263.14元，參保人所提供的發(fā)票及明細(xì)均為偽造。

隨后，該醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員申請對該參保人辦理了“鎖卡”手續(xù)，并將線索移交至當(dāng)?shù)毓卜志帧＝?jīng)進(jìn)一步調(diào)查取證，單位經(jīng)辦人趙某及參保人付某二人承認(rèn)合謀進(jìn)行醫(yī)保詐騙，最終被當(dāng)?shù)鼐叫叹小?/p>

這是一起典型的參保人員利用手工報(bào)銷、醫(yī)保異地審核難實(shí)施的騙保案件。

異地就醫(yī)手工報(bào)銷情景下主要有兩種騙保方式：一種是參保人購買假發(fā)票，偽造就醫(yī)過程相關(guān)文書，無中生有，騙取醫(yī)保基金；另一種是參保人篡改異地就醫(yī)發(fā)票及就診明細(xì)，以少報(bào)多。這兩種情況都屬主觀惡意、性質(zhì)惡劣的騙保行為。

該案例屬于第二種情況，從金額上看已涉嫌犯罪，必須依法嚴(yán)懲。目前，偽造假發(fā)票手段越來越高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員很難肉眼辨識真?zhèn)危缶歪t(yī)地醫(yī)院幫忙核查可能得不到響應(yīng)，派人到就醫(yī)地實(shí)地核查又涉及大量的人力成本和時(shí)間成本。

解決手工報(bào)銷偽造假發(fā)票及明細(xì)騙保的根本出路是推行異地就醫(yī)直接結(jié)算，取消手工報(bào)銷，在方便群眾的同時(shí)，消除手工報(bào)銷假發(fā)票多發(fā)漏洞。■