江帆，洪婧貞，吳雪斌，李玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，漳州 363000)

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是將精液經(jīng)過(guò)一系列的洗滌處理后去除精漿，將濃縮的活力強(qiáng)的精子通過(guò)人工授精導(dǎo)管注入女方子宮腔內(nèi)以達(dá)到妊娠目的的技術(shù)。IUI 技術(shù)的實(shí)施較接近自然受孕的過(guò)程，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)很容易掌握，但手術(shù)操作過(guò)程中也常會(huì)出現(xiàn)注射精液后精液返流、術(shù)中出血以及置管困難等情況，可能對(duì)臨床妊娠率造成不利影響。目前鮮見(jiàn)有關(guān)于人工授精術(shù)中操作對(duì)臨床妊娠率影響的相關(guān)研究，本研究通過(guò)對(duì)漳州市醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科2016年8月至2018年10月期間共546個(gè)夫精人工授精(AIH)周期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討手術(shù)操作情況對(duì)IUI臨床妊娠率的影響，為臨床治療提供指導(dǎo)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2016年8月至2018年10月期間在漳州市醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科實(shí)施AIH的546個(gè)周期手術(shù)操作的相關(guān)臨床資料。

2.IUI操作回顧：采用自然周期或促排卵周期，常規(guī)監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，至卵泡直徑≥18 mm或血、尿LH峰值達(dá)20 U/L時(shí)給予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U肌注，于注射HCG 24 h后進(jìn)行IUI；若血、尿LH峰值<20 U/L時(shí)，則36 h后進(jìn)行IUI。

精液處理方法：采用密度梯度法進(jìn)行處理，處理后的精液量為0.3～0.5 ml。

授精方法：患者取膀胱截石位，用生理鹽水棉球清洗外陰、擦凈宮頸，將制備好的精子懸液0.3～0.5 ml用一次性人工授精管(COOK，美國(guó))緩慢注入宮腔，觀察注射過(guò)程中推注阻力及是否有精液返流，是否伴有出血，取出導(dǎo)管后檢查導(dǎo)管管壁是否血染及血量多少。置管過(guò)程中如遇放置困難，腹部B超提示宮頸與宮體角度過(guò)大，有時(shí)需借用宮頸鉗輕輕牽拉宮頸糾正子宮位置，以利于導(dǎo)管進(jìn)入宮腔。若反復(fù)置管困難用探針輕探宮頸內(nèi)口走行，探針不進(jìn)入宮腔以免損傷內(nèi)膜。術(shù)后患者靜臥床30 min后離院。比較各組間臨床妊娠率的不同。實(shí)施人工授精人員為具備三年以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。

3.臨床妊娠診斷：IUI術(shù)后14 d 進(jìn)行血HCG檢測(cè)，陽(yáng)性者于術(shù)后28 ～30 d陰道B超見(jiàn)到宮內(nèi)孕囊則診斷為臨床妊娠，流產(chǎn)或異位妊娠也診斷為臨床妊娠。

4.分組：根據(jù)術(shù)中操作情況將AIH周期分為5組，分別為A組(置管順利組。順利將人工授精管置入宮腔內(nèi)，注射精液過(guò)程中無(wú)精液返流、無(wú)出血；420周期)、B組(精液返流組。順利將人工授精管置入宮腔內(nèi)，注射精液過(guò)程中無(wú)阻力，但有少量精液返流，無(wú)出血；45周期)、C組(管壁血染組。置管過(guò)程及推注精液過(guò)程順利，但退出授精管后可見(jiàn)管壁帶少量血性分泌物；62周期)、D組(宮頸鉗夾組。置管過(guò)程中遇放置困難，腹部B超提示宮頸與宮體角度過(guò)大，使用宮頸鉗輕輕牽拉宮頸糾正子宮位置，以利于導(dǎo)管進(jìn)入宮腔；9周期)、E組(使用探針并出血組。反復(fù)置管困難，用探針輕探宮頸內(nèi)口走行后再置入人工授精管，合并宮頸管內(nèi)少量出血；10周期)。

5.統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。比較各組患者一般資料及妊娠情況。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水平為雙側(cè)0.05。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者的一般資料比較：五組間患者年齡、不孕年限、BMI、促排卵周期占比、原發(fā)不孕占比及男性因素占比等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；僅使用探針并出血組的AMH水平 ng/ml)顯著低于置管順利組[(4.3±1.4)vs.(6.0±4.3)ng/ml，P<0.05](表1)。

表1 各組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

2.患者臨床結(jié)局比較：5組間患者臨床妊娠率分別為15.2%、13.3%、14.5%、11.1%、0%；相對(duì)于A組(置管順利組)，其他各組臨床妊娠率有不同程度下降，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者臨床妊娠率比較

三、討論

IUI術(shù)后是否能獲得臨床妊娠取決于多方面因素，如不育夫婦自身不同的基礎(chǔ)條件、治療方案、授精時(shí)機(jī)選擇以及精液處理質(zhì)量等等[1-5]，但其中人工授精日的手術(shù)操作也起關(guān)鍵性的作用。人工授精術(shù)實(shí)施過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，在許多生殖中心多數(shù)由年輕醫(yī)生完成，在實(shí)施過(guò)程中也存在一些變量：如選擇的人工授精管類(lèi)型、人工授精管置管難易程度、注射過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)精液返流、出血等情況。

關(guān)于人工授精管類(lèi)型對(duì)臨床妊娠率的影響，罕見(jiàn)研究。但在胚胎移植領(lǐng)域，多數(shù)學(xué)者報(bào)道硬移植管較軟管妊娠率低[6-7]，可能硬管易損傷宮頸管或子宮內(nèi)膜，造成少量出血，血液污染宮腔可造成胚胎發(fā)育的內(nèi)環(huán)境改變，使胚胎種植率下降。我科使用的人工授精管特點(diǎn)是有自然彎曲的弧度，并具備一定的硬度，使用時(shí)不需要內(nèi)芯，授精管水平開(kāi)口位于前端，切口相對(duì)鋒利，故術(shù)中易出現(xiàn)授精管尖少量血染或?qū)m頸管內(nèi)出血的情況。本研究中人工授精管壁血染組的臨床妊娠率略低于置管順利組，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。人工授精管在置管過(guò)程中可能刮擦宮頸管或子宮內(nèi)膜導(dǎo)致血染，但由于出血量少，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較小，也不足以對(duì)精子活動(dòng)造成影響，故未對(duì)臨床妊娠率造成明顯不利影響。在胚胎移植領(lǐng)域，有研究認(rèn)為在移植高質(zhì)量胚胎或囊胚時(shí)移植管帶血降低了臨床妊娠率和種植率[8]，但也有研究認(rèn)為移植管外管的血染不影響臨床妊娠率和種植率[9-11]。盡管如此，仍要盡力避免困難移植導(dǎo)致的出血。

當(dāng)人工授精管順利置入宮腔內(nèi)，緩慢推注精液無(wú)阻力，表示精液順利進(jìn)入宮腔內(nèi)。但由于子宮位置、宮腔深度、宮頸管粘液栓和宮頸內(nèi)口解剖情況的不同，部分患者容易出現(xiàn)注射精液同時(shí)少量返流的情況，術(shù)后返流的精液聚集在陰道后穹隆，或少許流出陰道。我們的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生精液返流患者臨床妊娠率低于置管順利組，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往研究認(rèn)為，實(shí)施宮頸管及陰道內(nèi)供精人工授精的臨床妊娠率顯著低于宮腔內(nèi)人工授精[12-13]。洗滌后精液體積一般在0.3～0.5 ml，若精液出現(xiàn)返流，可能在一定程度上降低臨床妊娠率，但確切證據(jù)還需要將來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

在手術(shù)操作中可能遇到子宮前屈或后屈明顯的患者，人工授精管進(jìn)入宮頸內(nèi)口遇到阻力時(shí)可使用宮頸鉗鉗夾并牽拉宮頸以糾正宮頸與宮體角度。對(duì)于反復(fù)置管困難的患者，術(shù)中采用探針輕探宮頸內(nèi)口走行后再置入人工授精管，多伴有明顯的宮頸出血，人工授精管血染明顯。本研究中需要輔助置管的兩組患者臨床妊娠率均低于置管順利組，且使用探針并出血組10例患者中無(wú)一人妊娠，但可能由于樣本數(shù)量較少，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)在使用宮頸鉗和探針的兩組患者中，原發(fā)不孕的占比相對(duì)較高，這類(lèi)患者可能存在宮頸宮腔形態(tài)異常、宮頸的炎癥及宮頸管狹窄等因素，導(dǎo)致人工授精管置管困難發(fā)生率較高，而宮頸出血及人工授精管血染又會(huì)導(dǎo)致污染精液，產(chǎn)生不利的免疫因素影響精子活動(dòng)，降低人工授精的臨床妊娠率。在胚胎移植領(lǐng)域，眾多學(xué)者認(rèn)為移植管容易通過(guò)宮頸內(nèi)口，將獲得理想的胚胎種植率和妊娠率；相反，困難移植即移植管反復(fù)多次操作才能進(jìn)入宮頸內(nèi)口，明顯降低臨床妊娠率[14-15]。困難置管操作時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)宮頸和子宮的刺激作用較強(qiáng)，刺激子宮內(nèi)源性縮宮素的釋放，增加了子宮收縮，有可能引起臨床妊娠率下降[16]。因此，在IUI操作中也應(yīng)盡量避免出現(xiàn)困難置管，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，避免注射精液太快導(dǎo)致精液返流，或過(guò)多損傷宮頸內(nèi)口造成明顯出血，或刺激宮頸和子宮。

在宮腔內(nèi)夫精人工授精臨床妊娠率普遍偏低的情況下，手術(shù)操作出現(xiàn)異常情況可能增加手術(shù)醫(yī)生和患者對(duì)預(yù)后的焦慮。目前關(guān)于人工授精手術(shù)操作對(duì)臨床妊娠率影響的研究很少，本研究回顧性分析了置管順利、發(fā)生精液返流、人工授精管壁血染、使用宮頸鉗夾和使用探針并出血的患者的臨床妊娠率，發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)中操作的困難程度增加，臨床妊娠率有明顯下降趨勢(shì)。由于樣本量不足，尚不足以得出明確結(jié)論，但提示術(shù)中操作仍應(yīng)盡量避免困難置管，避免刺激宮頸內(nèi)口或內(nèi)膜造成出血。相關(guān)研究還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。