馮葉開(kāi)，李 峰，崔德威，許衛(wèi)華 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東湛江 524001）

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是發(fā)生于鼻腔及鼻竇黏膜的上皮源性良性腫瘤，發(fā)病率占鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%。其具有復(fù)發(fā)傾向，能夠破壞周?chē)Y(jié)構(gòu)和骨質(zhì)重塑，并且與鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)，臨床主張根治性切除[1]。目前鼻內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要手段，因上頜竇解剖上的特點(diǎn)，臨床上針對(duì)處理上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤需要采用不同的手術(shù)方式，以提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率。本文擬比較我科鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸式兩種手術(shù)方式治療Krouse Ⅲ期[2]上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效，旨為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)式的選取提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2008-2017年我科收治的Krouse Ⅲ期上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者21例，其中男14例，女7例，年齡27～72歲，平均(55.0±12.3)歲。臨床癥狀：?jiǎn)蝹?cè)進(jìn)行性鼻塞21例，流膿涕17例，反復(fù)鼻出血或涕中帶血12例，嗅覺(jué)下降4例，頭痛1例。術(shù)前或術(shù)中病理檢查證實(shí)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。所有患者均行鼻內(nèi)鏡及CT檢查(見(jiàn)圖1)，術(shù)前影像學(xué)上均表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織占位病變，21例上頜竇腔見(jiàn)軟組織密度影，9例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)變薄或吸收。隨機(jī)分為淚前隱窩組(11例)和柯-陸手術(shù)組(10例)。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。淚前隱窩組：初次入院者5例，復(fù)發(fā)入院6例，病理提示輕度非典型增生5例；術(shù)中見(jiàn)腫瘤累及上頜竇前壁8例，內(nèi)壁7例，后外側(cè)壁4例，篩竇7例，下鼻甲3例，除外有1例上頜竇各壁廣泛累及。柯-陸手術(shù)組：初次入院者4例，復(fù)發(fā)入院6例，病理提示輕度非典型增生3例；術(shù)中見(jiàn)腫瘤累及上頜竇前壁6例，內(nèi)壁5例，后外側(cè)壁7例，篩竇6例，下鼻甲2例。兩組復(fù)發(fā)入院的患者既往僅有單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)史。

圖1 患者鼻內(nèi)鏡及CT檢查典型圖

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

收縮鼻腔，如果瘤體較大，先切除腫瘤。開(kāi)放并擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口，70°鏡下看清腫瘤累及范圍。若病變有累及篩竇、蝶竇、額竇引流通道時(shí)，在開(kāi)放篩竇、蝶竇、額竇的同時(shí)去除病變組織及黏膜，擴(kuò)大額竇口后用70°鏡檢查額竇內(nèi)黏膜；若中、下鼻甲受累則根據(jù)受侵犯的范圍行部分或全部切除。

在以上鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于上頜竇內(nèi)殘留的腫瘤，淚前隱窩組采用淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)的方法，具體如下：(1)沿下鼻甲前緣(鼻內(nèi)孔后緣)上方鼻腔外側(cè)壁，自上而下至鼻底做弧形切開(kāi)，黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端，將下鼻甲根部剪斷后，下鼻甲根部以上向后剝離至上頜竇自然口或開(kāi)窗口前緣，下鼻甲根部以下剝離至鼻淚管開(kāi)口處周?chē)?2)以下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁根部為標(biāo)志，用電鉆或骨鑿由前向后去除上頜竇內(nèi)壁，以鼻淚管鼻腔開(kāi)口為標(biāo)志在去除骨壁同時(shí)開(kāi)放骨性鼻淚管并游離鼻淚管下端，形成鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內(nèi)移顯露上頜竇腔；(3)通常在0°觀察直視下切除上頜竇腔內(nèi)病灶，刮除腫瘤基底部及周?chē)? mm范圍內(nèi)的黏骨膜，對(duì)懷疑有骨質(zhì)浸潤(rùn)者，用電鉆磨除骨質(zhì)，再電凝燒灼，上頜竇前壁或前內(nèi)下可借助帶角度鏡并視鼻竇發(fā)育大小和病灶位置確定是否擴(kuò)大去除上頜竇前壁或前內(nèi)下骨壁；(4)清理術(shù)腔，復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜切口對(duì)位縫合固定。

柯-陸手術(shù)組則在鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上采用柯-陸式[3]，于唇齦溝切開(kāi)，上頜竇前壁開(kāi)窗，在內(nèi)鏡輔助下清理上頜竇病變組織。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后予凡士林紗條或膨脹海綿填塞，2～3 d后取出。出院后按鼻內(nèi)鏡常規(guī)清理?yè)Q藥，在內(nèi)鏡下對(duì)新生的肉芽組織、息肉、囊泡進(jìn)行處理，疑似殘余的腫瘤組織送病理檢查。術(shù)腔上皮化后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。兩組患者隨訪13～96個(gè)月，平均(65.0±14.5)個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)和住院時(shí)間，以及觀察兩組術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)資料分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間

淚前隱窩組患者的住院時(shí)間明顯短于柯-陸手術(shù)組(P＜0.01)，兩組的手術(shù)時(shí)間差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較 (±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較 (±s)

與柯-陸手術(shù)組比較：aP＜0.01

組別 住院時(shí)間/d淚前隱窩組 a 6.9±0.2柯-陸手術(shù)組n 11 10手術(shù)時(shí)間/min 135.4±6.1 146.5±6.7 9.7±0.6

2.2 并發(fā)癥及隨訪

淚前隱窩組術(shù)后隨訪11例，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為上頜竇口狹小，黏膜瘢痕化；2例出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%；2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后3個(gè)月在上頜竇前內(nèi)側(cè)壁原腫瘤基底處復(fù)發(fā)，再次手術(shù)沿原切口切開(kāi)，擴(kuò)大切除病灶后隨訪3 a無(wú)復(fù)發(fā)；1例老年患者，病變累及廣泛，既往有3次鼻內(nèi)鏡手術(shù)史，此次術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，行鼻側(cè)切開(kāi)擴(kuò)大切除腫瘤后隨訪3 a無(wú)復(fù)發(fā)?？?陸手術(shù)組10例，共有7例出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為70.0%；2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后6個(gè)月于上頜竇口下方復(fù)發(fā)，局部切除腫瘤后隨訪5 a無(wú)復(fù)發(fā)；1例術(shù)后5 a后復(fù)發(fā)，行淚前隱窩入路切除腫物后隨訪1 a無(wú)復(fù)發(fā)。淚前隱窩組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于柯-陸手術(shù)組(P＜0.05)，而腫瘤復(fù)發(fā)率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生情況 例(%)

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤多發(fā)生在中年男性，多數(shù)為單側(cè)病變，上頜竇是常見(jiàn)的腫瘤起源部位[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要術(shù)式。由于上頜竇解剖上的特點(diǎn)，上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁、齒槽隱窩、淚前隱窩、顴隱窩等部位是內(nèi)鏡無(wú)法窺及，器械無(wú)法到達(dá)的區(qū)域。對(duì)于廣泛累及上頜竇的Krouse Ⅲ期上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，鼻側(cè)切開(kāi)、面中部掀翻等鼻外徑路也仍應(yīng)用于臨床，但更多術(shù)者采用鼻內(nèi)鏡完成根治性切除，如鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸進(jìn)路、鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)等[4-6]。這些術(shù)式雖然能提供良好的手術(shù)視野，但存在損傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。2007年周兵等[7]提出了從鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)入路(后更名為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術(shù))的方法，很好地解決了這一系列問(wèn)題。

本研究中采用淚前隱窩入路治療Krouse Ⅲ期上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例于原手術(shù)切口進(jìn)入，向外下側(cè)咬除部分上頜竇前壁，充分暴露腫瘤基底的情況下切除腫瘤；另1例為老年患者，因多次內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)后9個(gè)月內(nèi)腫瘤累及上頜竇和篩竇，故采用鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，術(shù)中切除篩竇，鼻腔外側(cè)壁僅保留了鼻淚管和部分下鼻甲。2例復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)的病理提示內(nèi)翻性乳頭狀瘤有不典型增生，考慮復(fù)發(fā)原因與術(shù)中腫瘤切除不徹底有關(guān)[8]，也可能與細(xì)胞不典型增生有關(guān)。我們認(rèn)為對(duì)于上頜竇前內(nèi)側(cè)病變，為了便于術(shù)中觀察和操作，必要時(shí)用咬骨鉗咬除部分上頜竇前壁骨質(zhì)，在內(nèi)鏡直視下將病變黏膜在骨膜下層切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有學(xué)者提出采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)治療位于前內(nèi)側(cè)壁的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[9]，我們的經(jīng)驗(yàn)表明經(jīng)淚前隱窩入路咬除部分前壁，能夠充分暴露和處理上頜竇前內(nèi)側(cè)病變，保持上頜竇前壁的完整性是避免患者術(shù)后出現(xiàn)唇齒麻木等不適的關(guān)鍵?？?陸手術(shù)組2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤后無(wú)復(fù)發(fā)。因柯-陸式也能獲得較好的手術(shù)視野，其復(fù)發(fā)情況與淚前隱窩組無(wú)明顯差異[10]。但柯-陸手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于淚前隱窩組，住院時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，影響了患者的生活質(zhì)量。柯-陸手術(shù)組2例術(shù)后牙齒麻木、鼻部不適的癥狀持續(xù)5年，其中1例有患側(cè)上頜竇區(qū)不適感，感冒時(shí)不適明顯加重，已影響工作、生活。在回顧過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是柯-陸手術(shù)組還是淚前隱窩入路組，鼻腔及上頜竇黏膜切除較多的患者術(shù)后均出現(xiàn)了面部不適感，可能是根治性手術(shù)后上頜竇黏膜去除過(guò)多引起骨壁增生硬化，竇腔縮小、瘢痕增厚、攣縮所致[11]。這提示我們?cè)趶氐浊谐[瘤的前提下，盡可能保護(hù)好鼻腔鼻竇黏膜。

對(duì)于上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，行淚前隱窩入路之前擴(kuò)大范圍的中鼻道開(kāi)窗術(shù)是非常有必要的，除了能提供一個(gè)更好的引流通道外，還能夠首先獲得上頜竇內(nèi)的視野，初步斷定上頜竇腫瘤的起源部位。而并非所有的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤均需行淚前隱窩入路，部分位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁的KrouseⅡ期上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用寬大的中鼻道上頜竇開(kāi)窗即可切除，一般對(duì)懷疑位于前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)的KrouseⅢ期的病變才采用淚前隱窩入路。在術(shù)前的影像學(xué)檢查和術(shù)中內(nèi)鏡的輔助下，依據(jù)病變部位和范圍選擇合適的手術(shù)方式能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，我們?cè)跍I前隱窩入路徹底切除上頜竇腫瘤后并未常規(guī)行下鼻道開(kāi)窗術(shù)，一方面是中鼻道的開(kāi)窗口已經(jīng)便于引流和觀察；另一方面也保護(hù)了鼻腔黏膜和結(jié)構(gòu)的完整性。我們嘗試使用等離子、鎢針、電刀3種刀頭做切開(kāi)術(shù)，均能有效防止術(shù)中出血，且簡(jiǎn)單而快速地暴露上頜骨的骨壁，術(shù)后下鼻甲形態(tài)不受影響，切口愈合好。

鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療Krouse Ⅲ期的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效滿(mǎn)意，除了能夠獲得和柯-陸式同等效果的手術(shù)視野外，其并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，術(shù)后鼻腔的結(jié)構(gòu)和功能更加符合生理的需要，提高了患者的生活質(zhì)量，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療手段，可作為Krouse Ⅲ期上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首選術(shù)式。但本研究也存在樣本量不足的問(wèn)題，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。