劉學(xué)昌

濮陽市中醫(yī)院，河南 濮陽 457000

缺血性腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一，主要是指腦血液供應(yīng)障礙引起腦組織軟化、壞死，并伴有肢體及語言障礙等神經(jīng)功能缺失癥候，致使患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者危及生命安全。缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率極高，藥物治療雖可取得一定效果，但多數(shù)患者易遺留不同程度后遺癥，尤其是老年患者[1-5]。以往治療中多采用康復(fù)訓(xùn)練鞏固藥物治療效果，降低患者致殘率，提高生活質(zhì)量。經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)、無痛的綠色治療方法，可分為重復(fù)性、單脈沖及雙脈沖經(jīng)顱磁刺激，近年來，隨著快速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激逐漸應(yīng)用于缺血性腦卒中治療中[6-10]。本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對老年缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)及血清E2、hs-CRP、IL-6水平的影響。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取2013-10-2016-04濮陽市中醫(yī)院收治的72例缺血性腦卒中老年患者，依據(jù)入院時間分為2組各36例。觀察組男23例，女13例，年齡61～88(72.25±8.34)歲，病程12～35(24.26±7.36)d；對照組男21例，女15例，年齡61～87歲(72.53±8.62)歲，病程12～34(24.16±7.29)d。2組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審核同意。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)均通過頭顱MRI、CT診斷證實；年齡≥61歲；患者或其家屬均知情并簽署同意書；(2)排除出血性腦卒中、腔隙性腦梗塞或短暫性腦缺血發(fā)作者；排除伴有嚴(yán)重造血、腎、肝等系統(tǒng)原發(fā)病或嚴(yán)重心血管疾病者；排除存在嚴(yán)重精神疾病或伴有重度認(rèn)知障礙、嚴(yán)重失語者。

1．3方法2組均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：(1)語言功能訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單對話，鍛煉語言功能及面部肌肉；(2)強(qiáng)制性運(yùn)動訓(xùn)練：專業(yè)人員指導(dǎo)并協(xié)助家屬對患者進(jìn)行抬手、抬腿、翻身活動、臥、坐、站立訓(xùn)練及腰腹肌訓(xùn)練，運(yùn)動強(qiáng)度由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者病情程度確定；(3)隨意性運(yùn)動訓(xùn)練：強(qiáng)制性訓(xùn)練后，專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行臥、坐、站立、平衡、步行及上下樓梯運(yùn)動；(4)自然運(yùn)動訓(xùn)練：強(qiáng)制性及隨意性訓(xùn)練后，患者可于專業(yè)醫(yī)師陪同下，進(jìn)行獨(dú)立自然運(yùn)動訓(xùn)練；以上訓(xùn)練1次/d，連續(xù)進(jìn)行30 d。于此基礎(chǔ)上，觀察組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，患者均保持坐位，應(yīng)用重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激儀，峰值刺激強(qiáng)度為1.2 T，線圈直徑為12 cm，脈沖時限為100 s，每次予以6000個最大刺激強(qiáng)度對患側(cè)額葉進(jìn)行刺激，頻率設(shè)置為20 Hz，連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療28 d。

1．4觀察指標(biāo)統(tǒng)計2組治療效果，并對比治療前后2組肢體運(yùn)動功能、神經(jīng)功能、日常生活能力及血清E2、hs-CRP、 IL-6水平。

1．5判定標(biāo)準(zhǔn)及檢測方法(1)療效標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈：NIHSS評分降低91%以上，且未出現(xiàn)病殘；顯效：NIHSS評分降低46%以上，但不足91%，出現(xiàn)1～3級病殘；有效：NIHSS評分降低18%以上，但未達(dá)到46%，病殘嚴(yán)重；無效：NIHSS評分降低不足18%，甚至增加?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)治療前后2組肢體運(yùn)動功能、神經(jīng)功能、日常生活能力分別通過Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)及Barthel指數(shù)進(jìn)行評估，分值越高，則肢體運(yùn)動功能及日常生活能力越良好，神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重[11-13]。(3)治療前后清晨抽取2組5 mL空腹靜脈血，常溫下予以離心處理后，留取血清，分別應(yīng)用放射免疫分析法、終點(diǎn)透射比濁法及雙抗體夾心法測定血清E2、hs-CRP、 IL-6水平。

2 結(jié)果

2．12組治療效果比較觀察組總有效率91.67%(33/36)，高于對照組的69.44%(25/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組FMA評分、NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較2組治療前FMA評分、Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，治療后觀察組Barthel指數(shù)、FMA評分均較高，NIHSS評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組血清E2、hs-CRP、IL-6水平比較2組治療前血清E2、hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，治療后觀察組hs-CRP、IL-6水平均較低，E2水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療效果比較 [n(%)]

表2 2組治療前后FMA評分、NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較分)

表3 2組血清E2、hs-CRP、IL-6水平比較

3 討論

缺血性腦卒中為臨床常見腦血管疾病類型，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率可達(dá)到腦卒中患病人數(shù)65%左右，且致殘率及病死率較高[14-18]。近年來，受人口老齡化趨勢、生活水平及膳食結(jié)構(gòu)改變等影響，腦卒中發(fā)病率不斷攀高，缺血性腦卒中患病人數(shù)隨之增長，對患者生命健康及生活質(zhì)量造成極大影響。缺血性腦卒中發(fā)病后，腦組織缺氧缺血，腦循環(huán)處于炎性反應(yīng)狀態(tài)，腦組織水腫加劇，引發(fā)繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損傷與凋亡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、語言及肢體功能障礙等多種神經(jīng)功能缺失癥狀。因此，及時采取有效措施控制、緩解神經(jīng)功能缺失癥狀尤為關(guān)鍵。

康復(fù)訓(xùn)練為改善患者神經(jīng)功能癥狀，提高后期生活質(zhì)量重要治療方式。本研究由專業(yè)醫(yī)師針對老年患者實際情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，由強(qiáng)制性到隨意性，最后到自然運(yùn)動，符合機(jī)體功能恢復(fù)規(guī)律。但有研究指出，康復(fù)訓(xùn)練雖可一定程度改善患者肢體運(yùn)動功能，但對于神經(jīng)功能缺失程度效果不佳[19-27]。

腦卒中發(fā)病后，大腦半球的皮質(zhì)興奮性將會發(fā)生變化，患側(cè)興奮性將會降低，而對側(cè)興奮性將會升高[28-33]。大腦半球間相互競爭抑制學(xué)說認(rèn)為[34]，這種皮質(zhì)興奮性的變化將會導(dǎo)致健側(cè)大腦半球抑制患側(cè)大腦半球的活動，從而不利于患側(cè)運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)[35-38]。有研究發(fā)現(xiàn)[39-45]，這種雙側(cè)半球的抑制性關(guān)系可能是通過胼胝體實現(xiàn)的。所以腦卒中患者預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵是恢復(fù)大腦半球間皮質(zhì)興奮性的再平衡。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，無需侵入操作，具有無創(chuàng)、無痛、局部作用、不衰減、操作方便及安全有效等優(yōu)勢，目前已作為一種成熟治療手段應(yīng)用于臨床神經(jīng)疾病、精神病及腦血管疾病康復(fù)研究中。rTMS線圈產(chǎn)生的磁場可聚焦在約4 cm2范圍內(nèi)的腦組織中，深度可達(dá)4～6 cm[46-53]，不僅可無創(chuàng)地穿透顱骨刺激大腦局部深處神經(jīng)元及相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮質(zhì)，還能誘發(fā)時變磁場發(fā)射連續(xù)的脈沖磁刺激，可以在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，產(chǎn)生的感應(yīng)電流可以激發(fā)神經(jīng)突起損傷后的再生并建立神經(jīng)可塑性機(jī)制，即急性的創(chuàng)傷愈合過程和軸突生長并尋找靶組織的過程，最終形成突觸連接，對大腦局部及相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生興奮或抑制作用，從而調(diào)控腦神經(jīng)功能[54-60]，達(dá)到腦功能重塑的目的。目前關(guān)于rTMS對于腦卒中治療作用機(jī)制的研究較多，其中最為大眾所接受的是交互性半球間抑制學(xué)說，即兩側(cè)大腦半球間彼此配合又相互制約，使雙側(cè)肢體運(yùn)動功能呈現(xiàn)出一種平穩(wěn)有序的狀態(tài)，單側(cè)半球受損后，這種制約協(xié)調(diào)關(guān)系改變，卒中患者運(yùn)動功能障礙的形成可能與此有關(guān)[61-66]。通常情況下，按照刺激參數(shù)，rTMS可分成低頻 (<5 Hz) 和高頻 (≥5 Hz) 兩類，低頻刺激作用在非受累腦區(qū)可以引出長時程抑制 (long-term depression，LTD) 樣改變，制約亢進(jìn)的運(yùn)動神經(jīng)元，降低健側(cè)大腦的興奮性，減少對患側(cè)大腦的抑制[67]。高頻刺激作用在受累腦區(qū)可以引出長時程增強(qiáng) (long-term potentiation，LTP) 樣改變，使得GABA-A受體介導(dǎo)的γ-氨基丁酸 (GABA) 能力效應(yīng)得到加強(qiáng)[68]，患側(cè)半球興奮性增高，使來自未受損半球經(jīng)胼胝體通路的過度抑制得到平衡[69]，從而使受該半球支配的功能得到增強(qiáng)[70]。目前國內(nèi)外研究表明對健側(cè)半球進(jìn)行低頻rTMS[71]和 (或) 對患側(cè)半球進(jìn)行高頻rTMS治療[72]2組密切配合，可逐步疏通閉塞的運(yùn)動傳導(dǎo)環(huán)路，促進(jìn)突觸小節(jié)的重建，進(jìn)而對受損的運(yùn)動功能進(jìn)行重新整合與管理[73]，從而能夠得到比較滿意的療效[74-75]。有研究表明高頻rTMS通過調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦皮層之間的興奮性，可促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動功能的提高，增強(qiáng)患側(cè)手的運(yùn)動活動，促進(jìn)手功能的恢復(fù)，從而可以改善卒中后患者手的痙攣[76-78]。本研究通過觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，2組治療總有效率對比，觀察組91.67%(33/36)高于對照組69.44%(25/36)(P<0.05)。有力佐證重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中老年患者，效果更為顯著。治療后觀察組Barthel指數(shù)、FMA評分均高于對照組，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。提示對缺血性腦卒中患者予以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者肢體功能及日常生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

缺血性腦卒中患者發(fā)病后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)將會發(fā)生明顯的紊亂，反過來發(fā)生紊亂變化的神經(jīng)遞質(zhì)可以引起氧自由基過度釋放、炎性指標(biāo)異常表達(dá)、線粒體功能障礙及神經(jīng)細(xì)胞的凋亡等[79]，進(jìn)一步加重功能障礙臨床癥狀。血清hs-CRP及IL-6是兩種敏感度較高的機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重腦組織細(xì)胞缺氧，均可作為腦卒中危險因素的獨(dú)立預(yù)測因子[80-81]。任北大等[82]總結(jié)了血清E2通過抑制炎性因子表達(dá)、拮抗EAA毒性、抗氧化應(yīng)激、抗自由基損傷、抗凋亡等對缺血性腦卒中患者具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用。劉超猛等[83]研究證實，經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后與假刺激組相比，患者血清中升高的hs-CRP較前明顯降低，而與相對應(yīng)的上下肢FMA評分則明顯提高，肯定了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以明細(xì)改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動功能。陳亮等[84]證實，血清hs-CRP在急性腦血管疾病中水平明顯升高，IL-6與腦損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而E2則對缺血性腦卒中的動物模型具有明顯保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6水平低于對照組，E2水平高于對照組(P<0.05)。結(jié)果充分說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中老年患者，可降低血清hs-CRP、IL-6水平，升高E2水平，提示該治療方法可有效緩解腦損傷嚴(yán)重程度，修復(fù)受損腦組織。

對缺血性腦卒中患者予以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者肢體功能及日常生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低血清hs-CRP、IL-6水平，升高E2水平，效果較為顯著。