宋喜玲

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是指發(fā)生于腦卒中后的繼發(fā)性抑郁癥，患者表現(xiàn)以情緒持續(xù)低落、反應(yīng)遲鈍、興趣減退等典型抑郁癥癥狀為主，嚴(yán)重影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，并導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。臨床研究顯示，PSD是導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)甚至病死的獨(dú)立危險因素[1-5]。其早期診斷與治療受到臨床醫(yī)師重視。PSD治療方法較多，藥物治療常用選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，如艾司西酞普蘭、氟西汀等均為一線抗抑郁藥物。艾司西酞普蘭主要通過抑制突觸后膜對5-羥色胺再攝取作用而發(fā)揮抗抑郁效果。但PSD病理機(jī)制復(fù)雜，累及神經(jīng)功能、腦內(nèi)循環(huán)及代謝等，單純針對抑郁癥狀用藥治療效果有限。研究發(fā)現(xiàn)[6-10]，尼莫地平具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞作用，可改善腦內(nèi)血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。本研究探討尼莫地平與艾司西酞普蘭聯(lián)合治療對PSD患者PNASS評分及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2014-10—2016-12鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院83例PSD患者，按照治療方案不同分組，對照組41例，男24例，女17例，年齡47～79 (60.26±7.71)歲；病程1～8 (3.48±2.33)個月；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中22例。觀察組42例，男26例，女16例，年齡48～80 (62.15±8.35)歲；病程1～7 (3.37±2.21)個月；出血性腦卒中20例，缺血性腦卒中22例。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審核通過，且對比2組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均于腦卒中后發(fā)病，且抑郁癥符合《中國神經(jīng)疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)知曉同意本研究并簽署知情同意書。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并老年癡呆者、QT間期延長綜合征者；(2)腦卒中發(fā)病前存在抑郁癥史或其他精神病史者；(3)存在感染、癲癇等嚴(yán)重腦卒中并發(fā)癥者；(4)對尼莫地平、艾司西酞普蘭活性成分過敏者；(5)存在認(rèn)知障礙、語言障礙或依從性差難以順利完成本研究者。

1．3方法(1)2組均予以抗感染、神經(jīng)保護(hù)劑、降顱內(nèi)壓藥物，并安排患者適當(dāng)運(yùn)動、合理飲食、保證充足睡眠等。(2)予以對照組艾司西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103548)治療，起始劑量為10 mg/d，早餐后服用，1周后逐漸加劑量至20 mg/d，2次/d。(3)予以觀察組尼莫地平(山東健康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022779)+艾司西酞普蘭治療治療，尼莫地平30 mg/次，3次/d。2組均持續(xù)治療6周。

1．4療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)減分率評估抑郁療效，減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，HAMD減分率<25%為無效；HAMD減分率<49%為好轉(zhuǎn)；HAMD減分率<80%為顯著好轉(zhuǎn)；HAMD減分率≥80%為治愈；總有效率=(好轉(zhuǎn)+顯著好轉(zhuǎn)+治愈)/總例數(shù)×100%[12]。

1．5觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計對比2組療效。(2)采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對2組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，最高24分，分值越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好；(3)采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PNASS)評價2組治療前后精神分裂相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度，主要包括陽性量表7項、陰性量表7項，精神病理量表16項以及3個補(bǔ)充項，該量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87，效度為0.82，分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。(4)采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-specifi Quality of Life，SS-QOL)評估患者治療前后生活質(zhì)量，該量表包括精力、語言、思維等12個方面，共196分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。(5)統(tǒng)計對比2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1療效比較2組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組總有效率83.33%(35/42)高于對照組63.41%(26/41)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2神經(jīng)功能、精神分裂癥狀嚴(yán)重程度比較治療前，觀察組NIHSS、PNASS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組NIHSS、PNASS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3生活質(zhì)量治療前觀察組SS-QOL評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組SS-QOL評分均高于治療前，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．4不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%(7/42)與對照組比較12.20%(5/41)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組療效比較 [n(%)]

表2 2組神經(jīng)功能、精神分裂癥狀嚴(yán)重程度評分比較分)

表3 2組SS-QOL評分比較分)

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

PSD為腦卒中后常見并發(fā)癥，其具體發(fā)病機(jī)制尚存較大爭議，大多數(shù)學(xué)者傾向于神經(jīng)生物因素、心理因素與社會因素綜合作用導(dǎo)致PSD[13-20]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺代謝紊亂是PSD發(fā)生重要神經(jīng)生物因素。腦卒中病灶累及杏仁核海馬復(fù)合體、基底核、額葉、丘腦等腦區(qū)時，可損傷5-羥色胺能神經(jīng)元，并造成5-羥色胺水平降低[21-30]。艾司西酞普蘭為SSRI代表性藥物，能通過抑制神經(jīng)突觸后膜對神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。其對突觸后膜攝取5-羥色胺抑制性強(qiáng)，可提高突出間隙5-羥色胺水平，且具有起效迅速、選擇性高等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而能有效控制PSD進(jìn)展[31-45]。

腦卒中所致神經(jīng)系統(tǒng)廣泛病理損傷以及腦內(nèi)循環(huán)紊亂、代謝水平異常是繼發(fā)抑郁癥最根本因素，故需在抗抑郁治療同時促進(jìn)神經(jīng)功能較快恢復(fù)，改善腦組織整體環(huán)境。尼莫地平已廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，研究表明[46-53]，尼莫地平可減少腦血管疾病局部水腫發(fā)生，緩解病理性血管痙攣。其為第二代1，4雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑，能穿過血腦屏障與腦組織細(xì)胞表面鈣通道特異性結(jié)合，激活Na+-K+-ATP酶，可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子排出，同時減少細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，從而減少因細(xì)胞內(nèi)鈣超載所致神經(jīng)細(xì)胞壞死。尼莫地平能擴(kuò)張腦血管，改善微末循環(huán)，有利于提高腦組織血氧供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[54-65]。此外，有報道指出，尼莫地平能通過改善腦脊液中生長激素釋放抑制因子水平緩解抑郁癥狀[66-81]。本研究在艾司西酞普蘭基礎(chǔ)上聯(lián)合尼莫地平治療PSD，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，證實(shí)聯(lián)合用藥抗抑郁效果優(yōu)于單純艾司西酞普蘭用藥。同時2組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低(P>0.05)，旨在說明尼莫地平與艾司西酞普蘭配伍安全性較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組NIHSS、PNASS評分低于對照組(P<0.05)，表明聯(lián)合用藥能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，有效緩解精神分裂癥狀。同時采用SS-QOL量表對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，治療后觀察組SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)，表明經(jīng)聯(lián)合用藥治療患者生活質(zhì)量得到明顯改善。本研究未進(jìn)行隨訪研究，聯(lián)合用藥遠(yuǎn)期效果如何，有待臨床進(jìn)一步探討。

尼莫地平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療PSD效果顯著，能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，有效緩解精神分裂癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且安全性較高。