黃 菊，張純輝

0引言

視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是一種常見的視網膜血管性疾病，其主要表現(xiàn)為靜脈回流導致的視網膜廣泛出血、黃斑水腫[1]。CRVO患者由于視網膜血流灌注減少、視網膜缺氧等可導致黃斑水腫(macular dema，ME)，進而導致視力下降，影響患者的生活質量[2-3]。目前臨床治療CRVO多采用玻璃體腔注射血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抗體，有研究表明[4-6]，以康柏西普為代表的VEGF抗體在眼部新生血管性疾病治療中應用廣泛，其能有效提高CRVO繼發(fā)ME患者的患眼視力，并有效減輕ME的程度，但以康柏西普為代表的VEGF抗體的臨床療效仍不夠理想，新的治療方式亟待提出。選擇性光凝治療是一種新型的激光治療手段，其能有效減少視網膜血管的滲漏，進而減輕繼發(fā)ME，但選擇性激光光凝治療視力提高有限，且具有損傷視力的風險，如何有效且較長時間保持CRVO治療效果成為CRVO臨床治療關注的焦點。有文獻報道[7]，VEGF抗體玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療能有效提高CRVO的臨床效果。但關于二者聯(lián)合治療CRVO的臨床研究報道較少，其有效性和安全性仍需進一步證實。本研究基于既往研究成果，通過設立對照試驗比較了康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療和單一康柏西普玻璃體腔注射治療差異，旨在探討康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療的有效性和安全性，為臨床CRVO治療提供參考，現(xiàn)將研究情況報告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

注：對照組：給予康柏西普眼用注射液玻璃體注射; 觀察組：在對照組治療基礎上聯(lián)合選擇性激光光凝治療。

表2 兩組患者治療前后CMT變化

注：對照組：給予康柏西普眼用注射液玻璃體注射; 觀察組：在對照組治療基礎上聯(lián)合選擇性激光光凝治療。aP<0.05vs同組治療前。

1對象和方法

1.1對象選取我院眼科2015-08/2017-10收治的CRVO患者66例66眼，納入標準[8]：(1)病程均<3mo；(2)治療前和隨訪期內均未行視網膜激光和注射藥物治療；(3)均經熒光素眼底血管造影(FFA)和光學相干斷層掃描(OCT)等檢查確診；(4)均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往接受過玻璃體腔注射抗VEGF治療；(2)既往接受過選擇性光凝治療；(3)由細菌或病毒等引起的炎癥性視網膜中央靜脈阻塞；(4)除CRVO外其他眼部疾病。按接受治療方式的不同分為對照組(30例)和觀察組(36例)，兩組患者的性別、年齡、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹視網膜厚度(central macular thickness，CMT)、眼壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組患者給予康柏西普眼用注射液玻璃體腔注射，以1mL注射器抽取康柏西普0.05mL(含康柏西普0.5mg)，于角膜緣后3.50mm處垂直進針，緩慢推進。第一次注射治療后，根據復診情況決定是否重復治療：若BCVA下降2行及以上或CMT增加≥100μm，則予以康柏西普玻璃體腔注射重復治療，但兩次治療時間間隔不低于4wk。觀察組在對照組康柏西普玻璃體注射的基礎上，在康柏西普治療后3d采用激光光凝儀進行選擇性激光光凝治療。采用眼底血管造影儀對患者行熒光素眼底血管造影，并于檢查顯示的無灌注區(qū)行象限性光凝，激光參數：光斑直徑200～450μm，曝光時間0.15～0.20s，光斑間距約1個光斑直徑。治療后普拉洛芬眼液(5mL∶5mg)滴眼，連續(xù)3d，4次/d。1次光凝范圍≤1/4個象限，2次光凝時間間隔1wk。出血濃密遮蔽而無法光凝治療者，出血吸收后擇期補充光凝。統(tǒng)計記錄患眼注藥次數和相關并發(fā)癥發(fā)病率情況，包括眼內炎、虹膜紅變和視網膜脫離等與藥物和治療方式有關的眼部并發(fā)癥。

1.2.2觀察指標(1)兩組患者在治療后1wk和1、3、6mo平均CMT變化情況[9]：采用OCT儀檢測，以黃斑中心凹為中心，水平線性掃描，深度1.9mm，掃描面積6mm×6mm，橫、軸向分辨率分別為14、7μm，掃描模式512×496，測量視網膜神經上皮層內界膜至視網膜色素上皮層強反光帶外側的距離，測量3次取平均值為CMT；(2)兩組患者在治療后1wk和1、3、6mo平均BCVA變化情況[10]：采用標準對數視力表，統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(LogMAR)視力，數值越低代表視力越好；(3)兩組患者在治療后1wk和1、3、6mo眼壓變化情況：采用非接觸式眼壓儀測量；(4)兩組患者注藥次數、相關并發(fā)癥發(fā)病率情況。

2結果

2.1兩組患者治療前后CMT的變化兩組患者治療前后CMT差異有統(tǒng)計學意義(F組別=11.27，F(xiàn)時間=16.18，F(xiàn)時間×組別=21.64，均P<0.01)。兩組患者治療后1wk和1、3、6mo時CMT與治療前相比均下降，兩組患者間治療后1wk，1、3mo時 CMT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后6mo兩組間CMT差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01，表2)。

2.2兩組患者治療前后BCVA變化兩組患者治療前后BCVA變化有統(tǒng)計學意義(F組別=13.49，F(xiàn)時間=9.76，F(xiàn)時間×組別=11.88，均P<0.01)。兩組患者治療后1wk和1mo時BCVA均優(yōu)于治療前，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后3、6mo，觀察組患者BCVA均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.3兩組患者注藥次數和相關并發(fā)癥發(fā)病率情況觀察組患者平均康柏西普玻璃體腔注射次數1.37±0.65次，其中7眼接受2次康柏西普玻璃體腔注射；對照組患者患眼平均玻璃體腔注射次數2.71±0.96次，其中21眼接受2～4次玻璃體腔注射。兩組患者平均康柏西普玻璃體腔注射次數組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.73，P<0.01)。只有對照組1眼患者發(fā)生輕微眼內炎，及時治療后痊愈，其余患眼均未發(fā)生與藥物和治療方式有關的并發(fā)癥。

表3 兩組患者治療前后BCVA變化

注：對照組：給予康柏西普眼用注射液玻璃體注射; 觀察組：在對照組治療基礎上聯(lián)合選擇性激光光凝治療。aP<0.05vs同組治療前。

3討論

視力下降是CRVO患者的主要并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質量，且近年來CRVO的發(fā)病率逐年提高，如何有效恢復患者視力并根治CRVO成為臨床關注的焦點[11-12]。CRVO患者視力下降的主要發(fā)病機制是繼發(fā)ME：患者黃斑中心凹出現(xiàn)隆起甚至增厚，內核、外叢狀層中可見囊樣性間隙，且病情發(fā)展嚴重后囊腔內出現(xiàn)一個或多個較大囊腔，進而導致患者患眼視力明顯下降，嚴重影響患者生活質量[13]。針對患者繼發(fā)ME導致的視力下降以及患者原發(fā)的CRVO，臨床主要的治療手段為藥物治療和激光光凝。康柏西普是目前應用最為廣泛的藥物之一，其成分為VEGF重組融合蛋白抗體，抗體中包含VEGFR(KDR)中的Ig樣區(qū)域4，能有效改善三維結構和增加二聚作用，同時在配體介導的受體單體二聚作用、穩(wěn)定受體配體復合物發(fā)揮作用，阻斷VEGF-A所有亞型、VEGF-B和胎盤因子生長，從而減少血管滲漏，解決血管內皮細胞增生和新血管生長的問題，達到臨床治療CRVO繼發(fā)ME的效果；具有同時作用多靶點、持續(xù)時間長、費用低等優(yōu)點。選擇性激光光凝治療的機制是通過激光使感光細胞和PRE細胞破壞，達到內層視網膜的含氧量相對增加，引起小動脈血管收縮而減少血管滲漏，達到減輕CRVO繼發(fā)ME的目的[14-16]。

VEGF在CRVO的病理生理變化中發(fā)揮重要作用，以康柏西普為代表的抗VEGF類藥物對CRVO患者視力改善作用已得到證實，且治療后并發(fā)癥發(fā)病率也較低，但其藥效時間短，藥效維持往往需要多次重復注射[17-18]。因此，在CRVO臨床治療中，如何在改善患者視力的同時控制藥物注射的次數對患者治療效果具有重要意義。選擇性激光光凝治療作為一種物理治療方式，其具有一定的創(chuàng)傷性，對CRVO繼發(fā)ME患者的治療速度較慢，常用于CRVO的輔助治療[19]。但目前關于選擇性激光光凝輔助康柏西普玻璃體腔注射藥物治療效果的研究報道較少，且尚需臨床數據加以驗證。本研究創(chuàng)新性地采用對照試驗，比較了康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療與康柏西普玻璃體腔注射單一治療的臨床有效性和安全性，結果顯示兩組患者治療后1wk和1、3、6mo的CMT與治療前相比均下降，且BCVA均明顯改善，說明康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝與康柏西普玻璃體腔注射單一治療CRVO均具有一定臨床療效，但觀察組患者治療后1wk和1mo的CMT和 BCVA與對照組相比無明顯差別，治療1mo后對照組療效達到平臺期，BCVA變化不大，而治療后3、6mo觀察組患者BCVA優(yōu)于對照組。與劉鵬輝等[20]報道相比，患者經過康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合視網膜激光光凝治療后6mo，BCVA的改善情況相似，但CMT稍微偏高?？傮w而言，相比于康柏西普玻璃體腔注射單一治療，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療CRVO臨床效果更優(yōu)，發(fā)揮出藥物治療和物理治療的優(yōu)勢。同時，觀察組患者患眼平均康柏西普玻璃體腔注射次數低于對照組，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療CRVO避免了使用以康柏西普為代表的抗VEGF類藥物藥效時間短、藥效維持往往需要多次重復注射的問題。兩組患者患眼均未出現(xiàn)與藥物和治療方式相關的嚴重并發(fā)癥，與劉鵬輝等[20]報道結果相似。

綜上所述，康柏西普玻璃體注射聯(lián)合選擇性激光光凝治療能有效降低患者CMT，提高患者視力，并能減少注藥次數，且未提高不良反應。