汪 洋 宋飛龍 鮑得俊 程傳東 董永飛 汪大勝 魏祥品 牛朝詩 傅先明 汪業(yè)漢

呼吸機(jī)輔助呼吸已廣泛應(yīng)用于臨床，它為呼吸衰竭的患者提供必要呼吸支持，為臨床后期治療爭取時間[1]。當(dāng)前，呼吸機(jī)輔助配合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在重型顱腦損傷（TBI）早期治療中發(fā)揮重要作用，當(dāng)呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快脫機(jī)，脫機(jī)延遲無疑將增加患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。如何快速、安全、有效地撤機(jī)，是一個重要的臨床問題[2～3]。因此，本文收集了我科收治的20例重型TBI合并脫機(jī)困難患者的相關(guān)資料，分析脫機(jī)困難的原因及其處理對策，為提高重型TBI患者脫機(jī)的成功率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科2016年6月-2018年6月收治的20例重型TBI患者，GCS評分3～8分，其中手術(shù)治療15例，保守治療5例，其中男13例，女7例，年齡24～73歲。所有患者均行氣管切開。平均機(jī)械通氣時間（8.8±1.9）天，擬脫機(jī)時均使用PSV模式，PS為6 cmH2O，進(jìn)行脫機(jī)30～120 min。評價脫機(jī)成功的指標(biāo)：①血?dú)庵笜?biāo)：FiO2＜40%，SpO2≥90%，PaO2≥60 mmHg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10 mmHg。②血流動力學(xué)穩(wěn)定：HR＜120次/min，HR改變＜20%，收縮壓＜180 mmHg并＞90 mmHg，血壓改變＜20%，不需要使用血管活性藥物。③患者呼吸頻率＜30～35次/min，RR改變不＞50%，且無呼吸費(fèi)力，無嗜睡、煩躁、不適、焦慮、出汗等。若任何一項(xiàng)沒達(dá)到評價指標(biāo)，就認(rèn)為脫機(jī)失敗[4]。

1.2 治療方法 患者入急診室，快速完善頭、胸、腹、頸椎CT、血液系統(tǒng)檢查，排除其他部位及臟器損傷，若手術(shù)指征明確，則急診行腦血腫及挫裂傷清除術(shù)，術(shù)后帶氣管插管回ICU監(jiān)護(hù)治療；顱內(nèi)未見明顯血腫及腦干出血患者，不宜手術(shù)的則直接行氣管插管轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。ICU監(jiān)護(hù)治療包括呼吸機(jī)輔助呼吸、亞低溫治療、控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等，常規(guī)治療包括脫水、抗感染、預(yù)防癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，長時間帶氣管插管易引起氣道軟化，不易排痰，加重肺部感染，因此所有氣管插管患者在4 d內(nèi)行氣管切開。氣管切開后，纖支鏡吸深部痰，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類，若患者出現(xiàn)胸腔積液，則行胸腔閉式引流或B超引導(dǎo)下穿刺抽液，必要時輸注血漿及白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 20例患者脫機(jī)困難的原因、支持時間及處理策略見表1，主要包括原發(fā)性腦干損傷、急性肺挫傷、術(shù)后腦干梗塞、頑固性腦水腫、嚴(yán)重肺部感染、胸腔積液形成、重度營養(yǎng)不良及痰痂形成。所有患者針對其脫機(jī)困難原因制定了具體的治療方案包括脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、加強(qiáng)腦灌注、抗感染、抗炎、抑酸、糾正低蛋白血癥、引流胸腔積液，纖支鏡清除痰痂等，所有20例患者經(jīng)過積極治療后，最終都順利脫機(jī)到外院行康復(fù)治療，脫機(jī)時間為4～12.5 d,平均脫機(jī)時間為（8.8±1.9）d。

2.2 典型病例 患者王某，男，52歲，主因“車禍致傷頭部2 d”入院，入院GCS 8分，CT提示右顳硬膜外血腫合并顳骨骨折，予以急診行右側(cè)額顳開顱硬膜外血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，但術(shù)后患者意識改善不明顯，且多次嘗試脫機(jī)失敗，復(fù)查頭顱CT提示腦干梗塞，予以營養(yǎng)神經(jīng)、增加腦灌注、抗感染治療后，8.5 d后成功撤機(jī)，繼續(xù)治療2周后，患者意識明顯好轉(zhuǎn)，順利出院，出院時GCS 12分（見圖1-4）。

表1 20例重型TBI患者脫機(jī)困難的原因、呼吸機(jī)支持時間及主要處理策略

注：圖1示右側(cè)顳部急性硬膜外血腫；圖2示手術(shù)清除血腫滿意；圖3示腦干梗塞；圖4示脫機(jī)時胸部CT。

3 討 論

3.1 重型顱腦損傷患者脫機(jī)困難的原因分析 對于重型TBI患者的初期，呼吸機(jī)輔助配合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、亞低溫治療可明顯改善患者的預(yù)后，呼吸支持后，正常的氧分壓可加強(qiáng)腦保護(hù)作用，降低代謝水平，降低交感興奮性，同時對患者意識狀態(tài)改善有促進(jìn)作用[5]。但患者呼吸、循環(huán)基本趨于穩(wěn)定時，可盡快訓(xùn)練患者脫機(jī)。在訓(xùn)練脫機(jī)的過程中，部分患者出現(xiàn)脫機(jī)困難，表現(xiàn)為呼吸增快、潮氣量減少、心率加快、血壓及氣道壓升高[6]。影響患者脫機(jī)困難的因素有很多，主要包括導(dǎo)致呼吸肌功能不全的因素或原發(fā)病未解除，呼吸肌疲勞、交感神經(jīng)過度興奮、重度營養(yǎng)不良、心功能衰竭等[7]。在本組病例中，多種原因?qū)е铝酥匦蚑BI患者脫機(jī)困難。所選患者GCS評分為3～8分，分析發(fā)現(xiàn)GCS評分越低的患者脫機(jī)越困難，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是重型TBI患者脫機(jī)困難的重要因素，主要包括：①原發(fā)性腦干損傷、腦干出血及術(shù)后腦干梗塞直接導(dǎo)致呼吸中樞功能失常、衰竭。②手術(shù)后挫傷灶局部形成頑固性腦水腫使患者長期處于高顱壓狀態(tài)，意識狀態(tài)得不到改善，咳嗽、排痰能力下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)外周性呼吸衰竭。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，患者高熱及持續(xù)意識障礙極易使呼吸肌疲勞導(dǎo)致肺通氣障礙。當(dāng)患者經(jīng)過積極治療，中樞神經(jīng)損傷逐漸穩(wěn)定后，若患者仍存在脫機(jī)困難時，外周因素同樣不可忽略，嚴(yán)重貧血導(dǎo)致患者攜氧能力下降；重度營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）使患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡，機(jī)體就會分解肌肉來提供能量，呼吸肌萎縮后出現(xiàn)通氣功能障礙；其次電解質(zhì)紊亂（鉀、鈣、鎂水平）影響心肌及呼吸肌的收縮，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心力衰竭[8]。最后，長期應(yīng)用呼吸機(jī)患者多數(shù)并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，嚴(yán)重感染時不僅使代謝加快還影響肺換氣。在本次研究中，有2例患者出現(xiàn)大量胸腔積液，積液被抽除后，患者脫機(jī)成功；值得注意的是2例患者因氣管內(nèi)大量痰痂生成導(dǎo)致脫機(jī)困難，借助于纖維支氣管鏡直視下清除痰痂后，取得了不錯的效果。

3.2 重型顱腦損傷患者脫機(jī)困難的處理策略 當(dāng)患者出現(xiàn)脫機(jī)困難時，應(yīng)積極尋找原因，制定針對性方案，有步驟實(shí)施脫機(jī)。首先，我們應(yīng)仔細(xì)分析是神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)因素還是全身狀況低下導(dǎo)致脫機(jī)失敗。當(dāng)基底節(jié)區(qū)及腦干梗塞，頑固性腦水腫致中線移位，應(yīng)加強(qiáng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管及增加腦灌注治療；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部炎癥及雙側(cè)胸腔積液時，纖支鏡深部吸痰及胸腔閉式引流最為有效，配合抗感染、霧化、化痰，擴(kuò)張支氣管治療可取得最佳效果。所有的重癥TBI患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，必要時靜脈輸注紅細(xì)胞、血漿，糾正貧血，低蛋白血癥，靜脈高營養(yǎng)及鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)提高蛋白水平，同樣地，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、酸堿平衡也是患者成功脫機(jī)的關(guān)鍵因素。通過總結(jié)，重型TBI患者脫機(jī)困難處理策略如下：①關(guān)注基礎(chǔ)疾病，早期干預(yù)心肺疾病。②把握手術(shù)指征，清除血腫，充分減壓。③控制顱內(nèi)感染，血流感染及其他系統(tǒng)感染。④合理使用呼吸機(jī)模式，減少機(jī)械通氣對氣道損傷。⑤加強(qiáng)氣道濕化，積極控制肺部感染，引流胸腔積液，早期行氣管切開。⑥糾正貧血、低蛋白血癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)穩(wěn)定。⑦定期影像學(xué)檢查，排除腦干梗塞，胸腔積液及肺不張，深靜脈血栓。⑧維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及酸堿平衡。

綜上所述，對于脫機(jī)困難重型TBI患者，改善腦功能是順利脫機(jī)的前提，控制肺部感染是順利脫機(jī)的關(guān)鍵，營養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡是順利脫機(jī)的保證。