前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊與非球囊治療產(chǎn)后出血的應(yīng)用對比

周猷偉 王艷玲 楊媛媛

前置胎盤（PP）是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生子宮收縮乏力、胎盤植入、嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血，導(dǎo)致子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡。2001年Bakri球囊被用于產(chǎn)后出血的處理，但用于治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后頑固性出血的文獻(xiàn)報(bào)道不多。本研究擬在失血量、輸血需求、子宮切除和孕產(chǎn)婦病死率等方面比較前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中Bakri球囊與非球囊方案治療產(chǎn)后出血的有效性，并在Bakri球囊組分析成功、失敗及并發(fā)癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科于2015年1月-2017年12月收治的325例前置胎盤患者，均實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中發(fā)生產(chǎn)后出血91例，89例患者納入本研究。術(shù)中采用Bakri球囊和非球囊治療的納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)子宮按摩和/或?qū)m縮劑治療效果欠佳，子宮下段的胎盤剝離面持續(xù)性出血。②局部出血點(diǎn)“8”字和或螺旋縫扎仍然存在出血。③Bakri球囊填塞宮腔或其他措施。④患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 Bakri球囊組 剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行，移除Bakri球囊旋塞，球囊部置于宮腔，導(dǎo)管經(jīng)宮頸塞出陰道，輕拉球囊柄并固定。先用生理鹽水將球囊膨脹約100 mL，然后常規(guī)方式縫合關(guān)閉子宮，最后向球囊注入所需液體（根據(jù)子宮的大小和容量），將引流袋連接到導(dǎo)管端以收集和測量失血量，注意觀察管腔有無堵塞。如果術(shù)中等待30 min沒有出血且不需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，則認(rèn)為球囊治療成功。

1.2.2 非球囊組 治療方法包括B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)或任何已知措施的組合均可使用。如果出血持續(xù)或病情不穩(wěn)定，則需進(jìn)行子宮切除術(shù)。

1.2.3 估計(jì)出血量和處置 稱重法計(jì)算手術(shù)前后所使用的襯墊上的血液量、測量球囊末端連接的引流袋和手術(shù)抽吸器中的血液量（避免與羊水混合），結(jié)合術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白的對比，以準(zhǔn)確估計(jì)失血量。麻醉恢復(fù)后，根據(jù)患者的耐受情況，將患者轉(zhuǎn)移到產(chǎn)后病房或ICU。如有必要，則術(shù)中或術(shù)后2 h內(nèi)開始輸血，直至糾正血紅蛋白達(dá)到7 g/dl。術(shù)后前6 h每小時(shí)監(jiān)測生命體征、子宮收縮情況和宮腔引流量，在接下來的18 h內(nèi)每4 h監(jiān)測一次。成功止血后，球囊繼續(xù)放置24 h，同時(shí)靜脈滴注縮宮素20 u半小時(shí)后每間隔1 h抽出50 mL生理鹽水，觀察2 h，如果未出現(xiàn)明顯陰道流血，則移除球囊。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組在預(yù)防主要并發(fā)癥（子宮切除）或病死率方面取得的成效，次要指標(biāo)包括失血量、術(shù)后血紅蛋白、輸血需求量、再次手術(shù)、入住ICU和住院時(shí)間。 分析球囊組病例中其與成功、失敗或并發(fā)癥相關(guān)的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參數(shù)數(shù)據(jù)使用Student's t檢驗(yàn)，非參數(shù)數(shù)據(jù)用Mann-Whitney檢驗(yàn)，定性變量用卡方（χ2）和Fisher精確檢驗(yàn)，比例用Z檢驗(yàn)。預(yù)測球囊治療患者成功的因素用多元回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料特征情況比較 本研究共有325名患者被診斷為前置胎盤，其中11例術(shù)前懷疑有胎盤植入，但術(shù)中僅檢出7例。進(jìn)展為產(chǎn)后出血者91例，其中2例因生命體征不穩(wěn)定立即行子宮切除術(shù)（在兩種治療方案之外進(jìn)行管理）；其余89例中，57例（64%）予以球囊方案進(jìn)行處理，32例（36%）予以非球囊方案處理。使用球囊方案中，52例治療成功，5例仍需額外處理：行B-Lynch捆綁術(shù)1例，B-Lynch捆綁+子宮動脈結(jié)扎術(shù)3例，子宮切除術(shù)1例。非球囊方案中予以“8”字和/或螺旋方式縫合胎盤剝離面，5例加行其他治療方法包括B-Lynch捆綁術(shù)（2例），B-Lynch捆綁+子宮動脈結(jié)扎術(shù)（1例），子宮切除術(shù)（2例）。球囊植入過程見圖A、B、C、D。兩組產(chǎn)婦一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

注：Bakri球囊宮腔置入圖：圖A Bakri球囊；圖B和C球囊植入過程；圖D球囊植入后注水膨脹。

表1 兩組患者一般資料特征比較

2.2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)和術(shù)后特征情況比較 使用球囊方案處理的患者在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面都顯著減少（P＜0.001）。盡管球囊組的出血量明顯減少，但在輸血需求和術(shù)后血紅蛋白測量值上的差異沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 球囊組患者的預(yù)后情況比較 當(dāng)單獨(dú)分析球囊組時(shí)，拆分為兩組：球囊成功組（52例），其中球囊是唯一的治療措施的成功率為91.22%；球囊失敗組（5例），必需加以其他措施額外處理。兩組之間比較顯示術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間在球囊成功組更有優(yōu)勢。此外，宮縮乏力和應(yīng)用更大體積球囊的患者成功病例數(shù)較少。見表3。

表2 兩組患者的手術(shù)和術(shù)后特征情況比較

表3 球囊組患者的預(yù)后情況比較

2.4 回歸分析預(yù)測球囊治療成功的因素 多元回歸分析以檢測球囊治療患者成功的相關(guān)因素，結(jié)果顯示只有宮縮乏力和手術(shù)持續(xù)時(shí)間為顯著因素，見表4。

表4 回歸分析預(yù)測球囊治療成功的因素

3 討 論

前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)時(shí)若發(fā)生胎盤植入或子宮下段收縮差，在胎盤剝離時(shí)可即刻發(fā)生產(chǎn)后出血，幾分鐘內(nèi)額外出血可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。人體出血一般是通過內(nèi)源性血管痙攣和局部形成血凝塊實(shí)現(xiàn)止血，然而在胎盤附著部位，子宮肌層的收縮是止血最重要的因素，當(dāng)子宮收縮乏力時(shí)則易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。Bakri球囊通過向子宮肌壁施加壓力來發(fā)揮壓塞作用，機(jī)械刺激導(dǎo)致肌層收縮，另一種作用機(jī)制涉及球囊對子宮動脈的靜水壓力效應(yīng)[1]。

本研究中，Bakri球囊可顯著減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。孟珍妮等[2]研究結(jié)果表明，Bakri 球囊宮腔填塞能有效治療前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于子宮壓迫縫合組。國內(nèi)的曾成英[3]及國外的Soyama H[4]等均報(bào)道Bakri 球囊在治療完全性前置胎盤減少產(chǎn)后出血及縮短手術(shù)時(shí)間上有顯著優(yōu)勢。

子宮下段的胎盤植入意味著大血管出血，這種情況往往不能通過阻塞解決，而其根本原因仍在于收縮性差。使用Bakri球囊使下段充分膨脹，為出血表面提供壓力，從而形成壓迫止血。此外，通過輻射力脈沖彈性成像術(shù)監(jiān)測插入球囊前后子宮硬度發(fā)現(xiàn)，球囊插入后能夠增加子宮硬度，表明球囊誘發(fā)了子宮收縮。本研究單憑球囊成功實(shí)現(xiàn)了91.22%（52/57）的病例止血，這與文獻(xiàn)報(bào)道的總成功率80%～90%相當(dāng)[5]。對于胎盤植入，球囊壓迫與其他治療方法包括B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)的聯(lián)合使用可顯著降低子宮切除率。雖然子宮填塞可以使用不同的設(shè)備進(jìn)行，但Bakri球囊的設(shè)計(jì)比其他設(shè)備更適合用于填塞，安全套和Foley導(dǎo)管都因容量小而需要插入多個(gè)導(dǎo)管。與Bakri球囊相比，Rusch球囊具有更大的容量（1000 mL），但缺少排水通道，宮內(nèi)出血無法及時(shí)觀察[6]。

綜上所述，Bakri球囊是處理前置胎盤患者產(chǎn)后出血的一種有效方法，具有簡單和安全的優(yōu)點(diǎn)。此外，需要進(jìn)一步研究Bakri球囊在多中心的使用情況，以便為處理這些困難情況的產(chǎn)科醫(yī)生提供更多的經(jīng)驗(yàn)。