王濤 瞿申紅 葉林松 唐杰 謝志國

上鼓室膽脂瘤主要由于鼓前峽、鼓后峽阻塞、水腫導致上鼓室、鼓竇、乳突與中鼓室、咽鼓管鼓室口通氣不良[1]，鼓膜松弛部內陷所致，其手術方式一直以來都廣受耳外科醫(yī)生關注。顯微鏡下開放式和完壁式鼓室成形術已經成為業(yè)內經典[2，3]，但由于顯微鏡的直線視野，使直視上鼓室前隱窩和鼓室竇等解剖部位的病變實際上非常困難，容易造成膽脂瘤的殘留和復發(fā)，而且開放式手術還會留下不干耳的乳突腔和欠美觀的較大耳道口。近年來耳內鏡在中耳手術中應用越來越多，不僅改變了中耳手術理念，還改變了對中耳，特別是鼓室解剖和生理的認識。利用耳內鏡的寬大視野，無需耳后切口，微創(chuàng)手術，經耳道入路即可在直視下切除上鼓室膽脂瘤，可彌補顯微鏡手術的上述不足，利于患者術后恢復，同時滿足患者對外觀及美容需求。故本文旨在探討經外耳道耳內鏡下治療上鼓室膽脂瘤的手術方法、優(yōu)勢及局限。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年11月至2018年2月收治的23例經耳內鏡下手術的上鼓室膽脂瘤患者的臨床資料。納入標準：中耳膽脂瘤局限在上鼓室，或同時累及前鼓室、中鼓室，但不累及鼓竇與乳突腔。排除標準：身體基礎情況差；外耳道畸形、狹窄；膽脂瘤累及鼓竇、乳突腔，侵犯鐙骨、半規(guī)管、面神經；中耳其他炎癥疾病；二次手術者。23例中，男16 例，女7 例；年齡11～71歲，平均 37±6.7歲；病程6個月～30年，平均36±8.9月；左耳15例，右耳8例；其中19例表現(xiàn)為間斷流膿，4例無明顯流膿史。術前23例患者0.5～4 kHz平均氣導聽閾為51.2±8.5 dB HL，平均氣骨導差為26.3±6.2 dB；CT掃描示20例患者上鼓室及中鼓室軟組織影(圖1)，3例上鼓室正常；耳內鏡檢查見13例鼓膜松弛部穿孔伴膽脂瘤，6例見鼓膜松弛部內陷袋(圖2)，4例鼓膜緊張部穿孔伴鼓室膽脂瘤。

1.2手術方法 所有患者均在全麻耳內鏡下行上鼓室膽脂瘤切除術。

患者全麻后，于耳屏內側距離耳屏邊緣2 mm 處自上而下呈弧形切開耳屏皮膚，分離暴露耳屏軟骨，切取直徑1 cm左右的軟骨-軟骨膜復合物備用，縫合耳屏切口。耳內鏡下用自制顯微單極電針于3～9點方向距離鼓環(huán)6 mm行倒U形弧形切開外耳道皮膚，翻起耳道皮瓣至鼓環(huán)，分離并保護鼓索神經，18例患者骨鑿或電鉆開放上鼓室外側壁及盾板，0°耳內鏡暴露上鼓室病變；3例(13.0%)患者盾板被膽脂瘤破壞自然開放；2例(8.7%)患者術中清除病變錘砧關節(jié)后用30°耳內鏡觀察并清除上鼓室病變，未開放上鼓室外側壁及盾板。探查膽脂瘤范圍、聽骨鏈、咽鼓管口、面神經等結構。2例膽脂瘤累及范圍非常小，僅清除膽脂瘤，行鼓室成形術；13例膽脂瘤累及范圍較大，但未破壞錘砧骨，僅清除膽脂瘤，行鼓室成形術及上鼓室重建術；8例膽脂瘤累及范圍較大，并破壞聽骨，根據(jù)聽骨破壞情況去除全部或部分錘骨、砧骨及鐙骨底板上結構，探查并清除上鼓室內皺襞、間隙內的膽脂瘤及阻塞的肉芽組織，開放鼓峽、咽鼓管等通氣道，行全聽骨鏈植入(TORP)或部分骨鏈植入(PORP)(圖3)；修整軟骨-軟骨膜復合物，剔除部分耳屏軟骨重建上鼓室骨質缺損，將耳屏軟骨、軟骨膜復合物置于上鼓室處及鼓膜殘緣內側，回置鼓膜及耳道皮瓣，檢查無裂隙、貼合嚴密、穩(wěn)固，完成鼓室成形術(圖4)，外耳道填塞米粒至綠豆大小明膠海綿。

圖1 左耳上鼓室前外側壁軟組織影圖2 術前外耳道、鼓膜外觀像:鼓膜緊張部充血內陷,松弛部穿孔伴肉芽組織圖3 術中骨鑿鑿開上鼓室外側壁后,暴露上鼓室膽脂瘤及肉芽組織,圖示彎鉤針清除錘砧關節(jié)上方上鼓室膽脂瘤及肉芽組織圖4 耳屏軟骨重建上鼓室外側壁缺損,耳屏軟骨-軟骨膜復合組織鼓室成形

1.3術后處理及隨訪 術后觀察患者有無面癱、眩暈、聽力下降等表現(xiàn)，術后5～7天拆線，囑患者出院后每日Valsalva吹張數(shù)次，禁水入耳，口服粘液纖毛促排劑2～4周。術后1月內每周復診一次，于耳內鏡下清理外耳道殘余明膠海綿，觀察移植物形態(tài)、膽脂瘤有無殘留，并于術后1、3、6個月分別行純音聽閾測試。部分患者術后1～2年復查顳骨薄層CT掃描觀察有無膽脂瘤復發(fā)。

1.4聽力療效判定標準 顯效：氣導聽力恢復正常，氣骨導差縮減至10 dB以內；有效：氣導聽力提高，氣骨導差縮減至15～20 dB；無效：手術前后聽力無變化；氣導聽力下降：氣導聽力較術前下降，氣骨導差增大。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，術前術后數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術中所見及手術方式 15例(65.2%，15/25)聽骨鏈完整，8例(34.8%，8/32)聽骨鏈有破壞；其中2例錘骨、砧骨及鐙骨底板上結構全消失，術中植入TORP；2例砧骨長腳消失，3例錘砧關節(jié)破壞，1例錘骨柄消失，術中植入PORP。21例患者清除病灶后采用耳屏軟骨重建上鼓室外側壁，耳屏軟骨、軟骨膜修補鼓膜；2例患者上鼓室外側壁未開放且聽骨鏈完整，清除病灶后采用耳屏軟骨及軟骨膜修補鼓膜。

2.2術后隨訪結果 所有患者術后隨訪1～23個月，平均13.2±7.5個月。所有患者術后均未發(fā)生面癱、腦脊液漏、迷路炎及感音性聾等并發(fā)癥。2例術后出現(xiàn)耳屏血腫，1周左右消退。術后耳內鏡檢查示： 14例患者軟骨-軟骨膜復合體重建的外耳道形態(tài)固定良好，4例移植物塌陷，5例移植物較厚，使得外耳道后上壁隆起，耳道深部略顯狹窄，均無膽脂瘤殘留。復查顳骨薄層CT的患者均未見膽脂瘤復發(fā)。

2.3術后聽力效果 術后1、3、6個月23例患者0.5～4 kHz氣導平均聽閾分別為32.4±5.9、28.1±7.1、25.2±6.8 dB HL，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后1、3、6個月平均氣骨導差分別為 16.2±6.9、14.6±5.7、11.2±8.7 dB，術后較術前明顯減小(P<0.01)。14例患者氣導聽力較術前提高為顯效，氣骨導差縮減至10 dB以內；6例患者聽力較術前提高為有效，氣骨導差縮減至15～20 dB；2例患者術后聽力無變化；1例患者術后氣導聽閾較術前提高約15 dB，氣骨導差增大。

3 討論

經外耳道耳內鏡下切除上鼓室膽脂瘤，首先要確定恰當?shù)倪m應證。Tarabichi[4]討論了耳內鏡下上鼓室膽脂瘤手術4個選擇標準：①鼓膜嚴重內陷伴骨質破壞，膽脂瘤在顯微鏡下不能完全清理；②患耳術前未行任何其他手術；③無用藥后仍難以控制的流膿(大多數(shù)患者由于使用抗生素及激素滴耳液，只有間斷發(fā)作的流膿病史)；④術中發(fā)現(xiàn)上鼓室及鼓室腔病變在經耳道耳內鏡下可探及并完全切除的。文中病例20選擇均嚴格遵循了上述標準。

上鼓室膽脂瘤大多有完整的囊袋，比較容易清除，清除過程中同時評估聽骨鏈情況，當聽骨鏈完整未受累及時，操作要輕柔避免損傷聽骨鏈；當膽脂瘤破壞錘砧骨時，剝離膽脂瘤時注意防止鐙骨損傷；當膽脂瘤囊袋位于錘砧骨外側但未破壞聽骨鏈時，可以保留聽骨鏈；當膽脂瘤囊袋位于聽骨鏈內側時，無論聽骨鏈是否完整，都應該去除砧骨，確保充分暴露膽脂瘤并完整切除。本組15例聽骨鏈完整，8 例聽骨鏈有破壞，其中2例錘骨、砧骨及鐙骨底板上結構全消失，術中植入TORP ；2例砧骨長腳消失，3例錘砧關節(jié)破壞，1例錘骨柄消失，術中植入PORP；23例患者術后聽力療效顯示14例顯效，6例有效，2例無效，1例術后聽力下降；與張瑾等[5]報道的上鼓室膽脂瘤術后聽力療效基本相符。本組中2例患者無效均為上鼓室及中鼓室膽脂瘤伴肉芽組織，錘骨及砧骨部分破壞，由于術前病變組織假鏈接，造成術前氣骨導差20 dB的假象；清除病變組織及錘、砧骨后植入PORP，術后氣骨導差仍未達20 dB,考慮為PORP放置角度及人工聽骨表面放置過厚耳屏軟骨增加了聽骨鏈重量所致。1例術后聽力下降患者為上鼓室及中鼓室膽脂瘤，鐙骨底板上結構消失，術前氣骨導差40 dB，清除病灶后放置TORP，術后1月氣骨導差60 dB，術后3月復查聽力無改善，復查顳骨CT示TORP移位，兩窗肉芽組織閉鎖，建議患者再次手術探查，患者未接受?？梢?，膽脂瘤范圍越廣，聽骨鏈破壞越嚴重，鼓室粘膜損傷越厲害，聽力重建難度越大，效果相對不夠理想。

Alicandri-Ciufelli等[6]對耳內鏡上鼓室膽脂瘤手術預后進行了長期隨訪研究，234例(244耳)平均隨訪81.63個月，166耳(68%)徹底根治，29耳(12%)復發(fā)，49耳(20%)術后殘余膽脂瘤，復發(fā)及術后殘余病變者均經二次手術后，50耳徹底根治。Marchioni等[7]回顧分析了146例(146耳)患者耳內鏡下上鼓室膽脂瘤手術的療效，平均隨訪 31.2個月，135例(92.5%)徹底根治， 4例(2.7%)復發(fā)， 7例(4.8%)有殘余膽脂瘤。Tarabachi等[4]在耳內鏡下手術處理局限性上鼓室膽脂瘤，79例患者平均隨訪43個月，其中5例復發(fā)， 8例聽骨鏈重建失敗或鼓膜穿孔。楊瓊等[8]報道上鼓室膽脂瘤手術經驗，最長復診29個月，最短3個月，平均13個月，21例膽脂瘤無復發(fā)，14例軟骨-軟骨膜復合體重建的外耳道形態(tài)固定，48例移植物塌陷，3例移植物較厚，使外耳道上壁隆起，耳道深部略狹長。可見，術后復診時間越長，病例數(shù)越多，臨床數(shù)據(jù)相對更穩(wěn)定可靠。Alicandri-Ciufelli[6]及Marchioni等[7]建議隨訪時間不短于5年。本組23例隨訪1～23個月，均無膽脂瘤殘留，復查CT的患者未見膽脂瘤復發(fā)，但本組病例較少，隨訪時間不夠長，長期效果還有待進一步觀察。

與顯微鏡下操作相比，經外耳道耳內鏡下治療上鼓室膽脂瘤具有以下優(yōu)勢：①無需耳后皮膚切口，僅隱藏耳屏內側小切口，患者樂于接受；②省去大量的磨除乳突骨質的時間，尤其是硬化型乳突；在伴有顱中窩腦板低位和乙狀竇前移時，可以減少手術并發(fā)癥，同時也保存了乳突和外耳道的正常生理結構；③在耳內鏡寬廣的視野下，術者非常容易看清前上鼓室、咽鼓管鼓口、鼓室竇等在顯微鏡視野下難以暴露甚至是盲區(qū)的“隱蔽的角落”，減少膽脂瘤的殘留[9]；④在耳內鏡下，面神經位于視野的正前方，用刮匙或電鉆去除盾板不易造成損傷；⑤在耳內鏡下從鼓膜松弛部上鼓室(膽脂瘤起源的地方)沿著膽脂瘤的進展路徑切除之，改變了以往經乳突入路從膽脂瘤末端切除的方式，有助于外科醫(yī)生對膽脂瘤病理生理的理解[10]。

但耳內鏡下手術也存在以下不足：①外耳道狹窄或過度彎曲者不適合；②單手持鏡，單手操作，分離外耳道皮瓣、探查鼓室及聽骨植入過程相對雙手操作略顯困難；③耳內鏡下出血控制較顯微鏡下操作困難，鏡頭容易污染，需要清除血污并作防霧處理。

綜上所述，耳內鏡下手術是一種有效的處理上鼓室膽脂瘤的手術方式，與顯微鏡下手術比較，其有一定的優(yōu)勢，也有某些不足，能夠給予術者對中耳隱匿部位更好的暴露視野，可對必要結構和組織有更好的保留，具有最小的侵入性損傷，能夠對上鼓室膽脂瘤的病理生理有更好的理解以及利于對膽脂瘤局部及周圍結構的精細解剖有更好的研究。術后效果與顯微鏡手術效果相當，但Prasad等[11]指出耳內鏡除了視野較顯微鏡清晰外，其術后效果并不比顯微鏡下手術有優(yōu)勢，應根據(jù)患者中耳病變范圍和程度合理選擇術式。