王紅軍，王樹鳳，錢水

(威海市立醫(yī)院南院區(qū)，山東 威海 264200)

急性心肌梗死是一種發(fā)病率高且危害性極大的心血管疾病[1-3]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致血管閉塞[4]，均可阻斷冠狀動脈供血，導(dǎo)致心肌急性缺血、壞死，危及患者生命。及時有效的治療對挽救患者生命至關(guān)重要。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是治療急性心肌梗死最常用的方法，但因其易導(dǎo)致術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，使療效大打折扣。如術(shù)中輔以替羅非班，可起到拮抗血小板聚集的作用，能有效防止術(shù)后血栓形成。而替羅非班在不同給藥途徑下，治療效果存在差異。本研究擬通過替羅非班在不同給藥途徑對急性心肌梗死患者治療效果的觀察分析，為臨床采取恰當(dāng)?shù)慕o藥方式對患者進(jìn)行有效治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集威海市立醫(yī)院南院區(qū)2016年8月至2017年7月收治的急性心肌梗死患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各52例。兩組研究對象的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)臨床診斷為急性ST段抬高心肌梗死，且符合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)適應(yīng)證；(2)臨床表現(xiàn)：持續(xù)性胸痛超過30 min，心肌酶譜CK-MB比正常值上限超過2倍，肌鈣蛋白T、I均呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血障礙、出血性疾病、血小板減少癥、腦血管意外疾病的患者；(2)存在左束支傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能異常的患者；(3)近期接受過外科手術(shù)治療、溶栓治療以及對相關(guān)藥物過敏的患者；(4)近期使用過抗凝藥物治療的患者；(5)存在嚴(yán)重未控制高血壓或急性心肌梗死合并癥的患者。

表1 兩組的一般資料

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療，術(shù)前予以氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀80 mg口服，術(shù)中予以普通肝素50～70 IU/kg，術(shù)后再予以氯吡格雷75 mg、拜阿司匹林100 mg口服，1次/d。對照組在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)開始時，靜脈注射替羅非班10 μg/kg，在3 min內(nèi)注射完成，再每分鐘靜脈滴注替羅非班0.15 μg/kg，持續(xù)時間為36 h。觀察組則在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)過程中，借助冠脈內(nèi)超聲，在導(dǎo)絲通過病變后，利用血栓抽吸導(dǎo)管對病變近端至遠(yuǎn)端進(jìn)行重復(fù)抽吸(2～3 次)，將血栓抽吸導(dǎo)管置入到閉塞段前冠狀動脈內(nèi)，靜脈推注替羅非班10 μg/kg，共計(jì)5～10 min，每分鐘靜脈泵入替羅非班0.15 μg/kg，泵入持續(xù)時間為36 h。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) (1)臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：在術(shù)后1周內(nèi)患者未出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖檢查顯示ST段回升幅度超過0.15 mV；②有效：術(shù)后1周內(nèi)，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，心絞痛發(fā)作程度減輕，ST段有所改善；③無效標(biāo)準(zhǔn)：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。臨床總有效率=(52例-無效例數(shù))/52例×100%。(2)觀察兩組急性心肌梗死患者的TIMI血流分級情況。0級：血管完全閉塞且閉塞位置遠(yuǎn)端無血流充盈；1級：少量對比劑途徑血管閉塞處，遠(yuǎn)端血管可見少數(shù)顯影及血管充盈不全；2級：部分對比劑促使冠狀動脈遠(yuǎn)端充盈，對比劑充盈及排空速度慢于正常冠狀動脈；3級：冠狀動脈完全再灌注，對比劑完全充盈、排空均在3個心動周期內(nèi)完成。(3)觀察治療前和治療后兩組急性心肌梗死患者CTFC(矯正的TIMI計(jì)幀數(shù))。(4)采用心臟彩超測定兩組急性心肌梗死患者術(shù)后左心室功能，主要指標(biāo)為左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及射血分?jǐn)?shù)EF值。(5)統(tǒng)計(jì)兩組急性心肌梗死患者治療期間的不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

觀察組急性心肌梗死患者的臨床總有效率為96.15%，對照組為80.77%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比兩組急性心肌梗死患者的臨床效果[n(%)]

2.2 TIMI血流分級情況

治療前，組間比較TIMI血流分級情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組2級、3級與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組急性心肌梗死患者治療后的血流2級、3級與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 CTFC

兩組急性心肌梗死患者治療前的CTFC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的CTFC均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后的CTFC比對照組數(shù)據(jù)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 左心室功能

觀察組急性心肌梗死患者術(shù)后的LVEDD、LVESD均低于對照組，EF則高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3兩組急性心肌梗死患者的TIMI血流分級情況比較[n(%)]

組別0級1級2級3級對照組(n=52) 治療前0(0.00)5(9.62)28(53.85)19(36.54) 治療后0(0.00)2(3.85)16(30.77)?34(65.38)?χ2組內(nèi)治療前后/P值1.379/0.2405.673/0.0178.657/0.003觀察組(n=52) 治療前0(0.00)7(13.46)27(51.92)18(34.62) 治療后0(0.00)1(1.92)7(13.46)?#44(84.62)?#χ2組內(nèi)治療前后/P值4.875/0.02717.479/0.00126.999/0.001χ2組間治療前/P值0.377/0.5390.039/0.8440.042/0.838χ2組間治療后/P值0.343/0.5584.522/0.0335.128/0.024

*P<0.05，與同組治療前相比；#P<0.05，與對照組相比。

表4 對比兩組急性心肌梗死患者的CTFC(幀)

表5 比較兩組急性心肌梗死患者的左心室功能

2.5 不良事件發(fā)生率

觀察組急性心肌梗死患者的不良事件發(fā)生率(5.77%)低于對照組(19.23%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組急性心肌梗死患者的不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死在我國的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]，且男性高于女性，該病起病急驟、病情發(fā)展迅速、致死率高。盡早進(jìn)行血運(yùn)重建和恢復(fù)心肌血液灌注[6-9]，保護(hù)心臟功能，有助于改善患者的左心室功能和預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是治療急性心肌梗死患者的有效方法，但單純直接進(jìn)行介入術(shù)，會使血栓碎塊流向冠狀動脈遠(yuǎn)端，引起血管阻塞和慢血流，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管完全堵塞，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。因此，在進(jìn)行介入術(shù)時，輔以抗血栓治療，對防止上述現(xiàn)象發(fā)生極為重要。

替羅非班屬于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[10]，具有抗血小板聚集、抗PLT黏附的作用。在急性心肌梗死患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療前靜脈注射替羅非班，其血漿濃度在注射后10～30 min后達(dá)到峰值，起效時間長[11]。另外，靜脈注射替羅非班存在首過消除，在到達(dá)冠狀動脈病變處時，濃度會降低，作用得不到有效發(fā)揮，加之急性心肌梗死患者大部分靶病變處相關(guān)血管無前向血流，使其無法在冠狀動脈病變處起到有效作用。而采用冠脈內(nèi)超聲注射能夠保證藥物在冠狀動脈發(fā)揮作用，且能保證足夠的藥物濃度[12]，有助于藥效的充分發(fā)揮。

本研究結(jié)果顯示，觀察組急性心肌梗死患者臨床資療的總有效率高于對照組更高，究其原因可能在于冠脈內(nèi)超聲注射能夠在短時間內(nèi)形成較高藥物濃度，從而有效改善血流分級和血流灌注水平，緩解左室重塑，促進(jìn)心功能的改善。結(jié)果還顯示，觀察組在治療后的CTFC亦比對照組低，說明冠脈內(nèi)超聲注射替羅非班能夠保證足夠的血藥濃度[13-14]，能有效避免心肌梗死再灌注的發(fā)生。此外，觀察組急性心肌梗死患者的不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，表明冠脈內(nèi)超聲注射替羅非班比靜脈注射具有更高的安全性。

綜上所述，冠脈內(nèi)超聲注射替羅非班在改善急性心肌梗死患者的T1M1血流、促使血栓負(fù)荷減輕[15]、修復(fù)心肌梗死、恢復(fù)心肌組織灌注水平以及減少心血管不良事件發(fā)生等方面均優(yōu)于靜脈注射，且安全性更高，是值得推廣的一種給藥方式。