王定成，胡秀明

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院，湖北 黃石 435000)

由于免疫系統(tǒng)尚不完善，器官發(fā)育不成熟，且存在部分先天畸形患兒，新生兒外科病區(qū)的住院患兒比其他兒科的住院患兒有更多的醫(yī)院感染的易感因素[1]。血流感染是住院患兒較為常見的嚴(yán)重醫(yī)院感染之一，通常由術(shù)后傷口感染或血液導(dǎo)管留置術(shù)所致，是導(dǎo)致住院患兒死亡的重要病因[2]。近年來，隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌已成為血流感染的重要病原菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的血流感染的發(fā)病率越來越高，導(dǎo)致治療困難[3]。為了解醫(yī)院金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染的臨床特征與耐藥情況，本研究對(duì)醫(yī)院金黃色葡萄球菌血流感染的住院新生兒進(jìn)行分析，旨在為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析黃石市婦幼保健院2013年2月至2018年5月術(shù)后血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌的72例新生兒的臨床資料。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有相應(yīng)感染的癥狀或體征，不止1次血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌；接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性，但臨床考慮污染者；使用過抗生素患兒。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)患兒基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、胎齡、阿氏評(píng)分(Apgar)、分娩方式、切口類型、手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)后是否留置引流管、是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、是否預(yù)防使用抗菌藥物等。Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：膚色、對(duì)刺激的反應(yīng)、脈搏、肌張力、呼吸五項(xiàng)內(nèi)容，滿分為10分，<4 分考慮有重度窒息，4～7 分考慮有輕度窒息。

1.3.2 病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 患兒在使用抗菌藥物前采集靜脈血標(biāo)本3 mL，注入血培養(yǎng)瓶。采用美國 BD 公司phoenix 100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行操作，所用藥物包括青霉素、紅霉素、慶大霉素、克林霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉林、四環(huán)素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素等。藥敏依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25932，由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

72例金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒中，以≤28 d為主，占61.11%；男性占55.56%；早產(chǎn)兒占56.94%；重度窒息患兒占30.56%；分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，占69.44%；低出生體重占36.11%，污染切口占30.56%；手術(shù)部分以消化系統(tǒng)為主，占52.78%；手術(shù)時(shí)間多≤200 min，占75.00%；52.78%患兒術(shù)后留置引流管；22.22%患兒入住ICU；63.89%患兒術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物。見表1。

表172例金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒的臨床特點(diǎn)

項(xiàng)目例數(shù)比例(%)年齡 ≤28 d4461.11 >28 d 2838.89 性別 男4055.56 女3244.44 胎齡 早產(chǎn)兒(<37周)4156.94 足月兒(37周～42周)3041.67 過期兒(≥42周)11.39 Apgar評(píng)分(分) 0～32230.56 4～71825.00 8～103244.44 分娩方式 順產(chǎn)2230.56 剖宮產(chǎn)5069.44 出生體重 低出生體重(<2 500 g)2636.11 正常出生體重(2 500～4 000 g)3852.78 巨大兒(≥4 000 g)811.11 切口類型 清潔切口1419.44 清潔-污染切口3650.00 污染切口2230.56 手術(shù)部位 消化系統(tǒng)3852.78 泌尿生殖系統(tǒng)1216.67 肌肉骨骼系統(tǒng)811.11 體被系統(tǒng)68.33 其他811.11 手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min) ≤200 5475.00 >200 1825.00 留置引流管 是3852.78 否3447.22 入住ICU 是1622.22 否5677.78 預(yù)防使用抗菌藥物 是4663.89 否2636.11

2.2 耐藥性分析

72例金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒共分離出72株金黃色葡萄球菌。其中28株為MRSA，占38.89%；44株為MSSA，占61.11%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥 率最高，為91.67%，對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、復(fù)方新諾明和替加環(huán)素均100%敏感。見表2。

表2 金黃色葡萄球菌耐藥率分析

2.3 MRSA和MSSA耐藥性比較

MRSA和 MSSA對(duì)左氧氟沙星、苯唑西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3MRSA和MSSA耐藥率比較

3 討論

血流感染不但可以延長患者住院時(shí)間，而且被證實(shí)是增加患者死亡率的重要原因之一[5]。近年來，隨著診療水平的不斷提高、侵入性診療操作技術(shù)廣泛開展、大量激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用及新生兒存在基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重感染或免疫缺陷等，都會(huì)使得新生兒血流感染的發(fā)病率不斷上升[6]。研究[7]顯示，由于新生兒免疫功能不完善，導(dǎo)致其對(duì)病原菌的易感性增加，使血流感染成為新生兒術(shù)后的常見的疾病，特別是28 d以下新生兒較為常見，這與本研究結(jié)果一致。

金黃色葡萄球菌是需氧或兼性厭氧型革蘭陽性球菌的一種，廣泛分布在自然界和醫(yī)院環(huán)境中，30%的人可間斷攜帶，在20%的正常人鼻腔中可長期定植[8-9]。金黃色葡萄球菌的定植是引發(fā)感染的重要原因之一。本研究對(duì)72例金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒的臨床特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：男性發(fā)病率高于女性；早產(chǎn)兒較多；低出生體重兒和重度窒息患兒占有一定的比例，可能是導(dǎo)致血流感染的危險(xiǎn)因素之一；分娩方式以剖宮產(chǎn)為主；消化系統(tǒng)疾病是患兒最常見的手術(shù)原因；多數(shù)患兒術(shù)后留置引流管和術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物。目前，對(duì)金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒的臨床特征的報(bào)道甚少，對(duì)金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染的認(rèn)知還嚴(yán)重不足。

目前，血培養(yǎng)是血流感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，及時(shí)行血培養(yǎng)對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷和用藥，降低患兒死亡率具有十分重要的價(jià)值[10-11]。金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種抗原蛋白、毒素和酶，致病力強(qiáng)，能引起血流感染、皮膚軟組織感染以及全身各臟器感染等[12-13]。本研究結(jié)果顯示，72株金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率最高，為91.67%；對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、復(fù)方新諾明和替加環(huán)素均100%敏感。研究顯示，金黃色葡萄球的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)酶，特別是產(chǎn)青霉素酶，因此一旦確診為金黃色葡萄球感染，應(yīng)謹(jǐn)慎使用青霉素類藥物治療[14-15]。同時(shí)本研究也提示，對(duì)金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒可選擇利奈唑胺、萬古霉素、復(fù)方新諾明和替加環(huán)素等大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗菌藥物為經(jīng)驗(yàn)性用藥。隨著臨床上廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥金黃色葡萄球菌的檢出率越來越高，耐藥率也不斷提高，使得臨床對(duì)細(xì)菌感染的治療難度增加[16]。本研究中72株金黃色葡萄球菌中，28株為MRSA，占38.89%，與文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道結(jié)果基本一致。目前認(rèn)為對(duì)于MRSA的治療，萬古霉素仍是最有效的藥物。

綜上所述，金黃色葡萄球菌致新生兒手術(shù)后血流感染患兒臨床特征不典型，MRSA檢出率較高，臨床上可選擇利奈唑胺、萬古霉素、復(fù)方新諾明和替加環(huán)素等大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗菌藥物為經(jīng)驗(yàn)性用藥。