韓瑩，李娜

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院兒科病區(qū)，北京 101149；2.北京市通州區(qū)婦幼保健院新生兒科，北京 101100)

外周導(dǎo)入中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)具有減少反復(fù)靜脈穿刺，保護(hù)血管，集采血、供藥與營養(yǎng)供給于一體，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率的優(yōu)勢，臨床上應(yīng)用廣泛[1]。新生兒血管口徑小，管壁薄且耐受力低，常因軟管刺激產(chǎn)生痙攣和損傷，從而發(fā)生靜脈炎癥。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒PICC留置時(shí)間相對較長(1～3個(gè)月)，并發(fā)癥發(fā)生率為30%～60%，靜脈炎癥約占3成左右[2-3]。本研究回顧性分析150例PICC置管早產(chǎn)兒的臨床資料，根據(jù)其危險(xiǎn)因素建立Nomogram預(yù)測模型，旨在為降低PICC靜脈炎癥發(fā)生率，提高其安全性提供科學(xué)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年7月至2017年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院和北京市通州區(qū)婦幼保健院出生的150例PICC置管早產(chǎn)兒，體質(zhì)量1 000～1 500 g，平均(1203±197)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；體質(zhì)量<1 500 g；PICC置管；家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遺傳性疾病；發(fā)育畸形；合并宮內(nèi)感染；嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈炎癥的評估標(biāo)準(zhǔn)[4]：依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的指標(biāo)準(zhǔn)，輸液部位有發(fā)紅，或紅腫、壓痛，或靜脈條索狀改變，或有膿液流出均為靜脈炎癥。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中有16例(10.7%)發(fā)生靜脈炎癥，設(shè)為研究組，剩余134例(89.3%)未發(fā)生靜脈炎癥，設(shè)為對照組。

1.2 參數(shù)篩選方法

檢索Pubmed、萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，以“PICC”、“靜脈炎”、“并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞，尋找導(dǎo)致靜脈炎的可能原因，以Excel表格記錄。根據(jù)各個(gè)參數(shù)出現(xiàn)的頻次和產(chǎn)生的危險(xiǎn)度比值比，將各個(gè)參數(shù)由高到低排序，作為本研究的主要考察參數(shù)。本次研究納入?yún)?shù)包括：胎齡、性別、穿刺次數(shù)、置管部位、置管時(shí)間、運(yùn)動(dòng)刺激、出生體質(zhì)量、分娩方式、新生兒窒息、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、滲血刺激、敷料過敏、異物進(jìn)入、置管長度、輸液滲透壓，共16項(xiàng)參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響因素

就本次納入病例而言，性別、分娩方式、新生兒窒息、輸液滲透壓、導(dǎo)管堵塞、敷料過敏及異物進(jìn)入不是PICC靜脈炎的影響因素(P>0.05)；胎齡、出生體質(zhì)量、穿刺次數(shù)、置管部位、置管時(shí)間、置管長度、導(dǎo)管移位及滲血刺激可能是PICC靜脈炎的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者影響因素分析結(jié)果

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 危險(xiǎn)因素

將胎齡、出生體質(zhì)量、穿刺次數(shù)、置管部位、置管時(shí)間、置管長度、導(dǎo)管移位、運(yùn)動(dòng)刺激及滲血刺激納入危險(xiǎn)因素分析，計(jì)量資料以均數(shù)為界進(jìn)行賦值。各因素通過逐步回歸法觀察共線性關(guān)系，其中胎齡與出生體質(zhì)量之間存在共線性，導(dǎo)管移位和運(yùn)動(dòng)刺激存在共線性，剔除統(tǒng)計(jì)值較小的出生體質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)刺激，其余7項(xiàng)自變量納入Logistic回歸，分析結(jié)果如表2所示，胎齡<32周、穿刺次數(shù)≥2次、置管時(shí)間>2個(gè)月、導(dǎo)管移位和滲血刺激均為引發(fā)靜脈炎的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。

表2Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 列線圖模型的構(gòu)建

將靜脈炎的危險(xiǎn)因素(Logistic回歸分析OR>1，P<0.05)的納入列線圖模型，如圖1所示，隨著穿刺次數(shù)的增加、胎齡的減小和置管時(shí)間的延長，靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)依次升高。穿刺次數(shù)每增加一次，風(fēng)險(xiǎn)評分增加7.3分；胎齡每減少一周，風(fēng)險(xiǎn)評分增加7.1分；置管時(shí)間每增加一周，風(fēng)險(xiǎn)評分增加14.5分；合并導(dǎo)管移位會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)值增加21.8分；合并滲血刺激會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)值增加15.7分。

2.4 模型驗(yàn)證

將各項(xiàng)危險(xiǎn)因素帶入列線圖模型，以風(fēng)險(xiǎn)值構(gòu)建ROC曲線，并與各個(gè)指標(biāo)做對比，如圖2所示，列線圖模型的評估價(jià)值最高，ACU=0.827[CI% 0.761～0.893]。見表3。

表3各項(xiàng)危險(xiǎn)因素及列線圖模型預(yù)測靜脈炎的ROC曲線分析結(jié)果

變量AUCStd.ErroraP值95%CI滲血刺激0.7600.043<0.0010.676～0.845導(dǎo)管移位0.7820.043<0.0010.698～0.867胎齡0.7060.040<0.0010.627～0.784置管時(shí)間0.8090.029<0.0010.753～0.865穿刺次數(shù)0.6670.055<0.0010.559～0.776列線圖模型0.8270.034<0.0010.761～0.893

3 討論

靜脈炎是指由于化學(xué)、感染及物理等因素對血管壁刺激而導(dǎo)致的血管壁炎癥，主要包括化學(xué)性靜脈炎和機(jī)械性靜脈炎兩類。早產(chǎn)兒是PICC并發(fā)癥的高發(fā)群體，其中靜脈炎發(fā)生率約占所有并發(fā)癥的1/3，這主要是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒皮膚和血管壁薄，結(jié)締組織發(fā)育不完全，對外界刺激引發(fā)的不良反應(yīng)更加敏感[5]。本研究回顧性分析了150例早產(chǎn)兒的臨床資料，從16項(xiàng)參數(shù)中篩選出其5項(xiàng)危險(xiǎn)因素，分別為胎齡<32周、穿刺次數(shù)≥2次、置管時(shí)間>2個(gè)月、導(dǎo)管移位和滲血刺激。

胎齡與早產(chǎn)兒的發(fā)育狀態(tài)密切相關(guān)，胎齡越小，患兒各個(gè)器官組織的發(fā)育越不完善。李智英等對413例低出生體質(zhì)量新生兒(<2 500g)的分析結(jié)果顯示體質(zhì)量<1 500g是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素[6]； 陳麗萍等[7]回顧性分析200例早產(chǎn)兒的臨床資料，指出孕周≤32周和體質(zhì)量<1 500 g均能增加靜脈炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)胎齡和體質(zhì)量均能影響靜脈炎發(fā)生率，但兩者之間存在共線性，危險(xiǎn)因素分析過程中剔除了體質(zhì)量，僅分析胎齡。一般來說，胎齡越小的患兒發(fā)育越不完善，血管較細(xì)，一方面容易發(fā)生不良穿刺時(shí)間；另一方面管壁薄，對導(dǎo)管刺激敏感性高。本研究結(jié)果顯示胎齡<32周靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.285倍[CI% 1.180～4.422]，與國內(nèi)其他學(xué)者的報(bào)道結(jié)果基本一致。國外一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)的PICC相關(guān)并發(fā)癥與醫(yī)護(hù)人員的穿刺技術(shù)有關(guān)[8]，本研究結(jié)果也顯示穿刺次數(shù)≥2次增加靜脈炎發(fā)生率(Exp(B)=3.356 [CI% 1.705～6.607])，由于早產(chǎn)兒免疫調(diào)解功能不成熟，受到反復(fù)穿刺的刺激后創(chuàng)傷應(yīng)激敏感性增加，容易出血血管壁水腫與充血的情況；加之缺乏自我修復(fù)力，極易引發(fā)靜脈炎。正因如此，提高醫(yī)護(hù)工作人員的穿刺技術(shù)對降低靜脈炎發(fā)生率至關(guān)重要。

在本組數(shù)據(jù)中，影響靜脈炎癥發(fā)生率最多的是置管時(shí)間，置管時(shí)間>2個(gè)月靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加16.358倍[CI% 6.748～39.773]，列線圖模型和ROC曲線也顯示了置管時(shí)間的重要性，從列線圖模型來看，隨著置管時(shí)間的延長，靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，每增加一周風(fēng)險(xiǎn)評分增加14.5分；從ROC曲線來看，在各單項(xiàng)因素中，置管時(shí)間的AUC最高，一般認(rèn)為AUC越高預(yù)測價(jià)值越高[9]。置管時(shí)間的延長不僅增加了機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)，還增加了細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，機(jī)械性和細(xì)菌性靜脈炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有可能升高，可見，對于長時(shí)間置管的早產(chǎn)兒應(yīng)做好早期防治工作。PICC靜脈炎的另外兩個(gè)危險(xiǎn)因素分別是導(dǎo)管移位和滲血刺激。導(dǎo)管移位多由小兒多動(dòng)所致，這方面其他學(xué)者也有較多報(bào)道[10-11]，正常情況小PICC管端開口于中小血管，形成腔內(nèi)渦形流動(dòng)，能夠快速稀釋藥液，減少藥液刺激。而發(fā)生導(dǎo)管移位后，血液流動(dòng)性受阻，對藥液的稀釋能力減弱，故而更加容易產(chǎn)生管壁刺激[12-13]。另有報(bào)道[14]指出，早產(chǎn)兒凝血功能發(fā)育不成熟，PICC置管過程中滲血發(fā)生率較高。本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位可使靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.059倍 [CI% 1.757～9.377]，滲血刺激可使靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.052倍[CI% 1.046～4.024]，均是靜脈炎的重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)以上因素建立列線圖模型AUC達(dá)0.827，對靜脈炎的預(yù)測效能高于各個(gè)單項(xiàng)因素。

綜上所述，本研究基于胎齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位和滲血刺激建立列線圖模型，發(fā)現(xiàn)該模型對早產(chǎn)兒PICC置管并發(fā)靜脈炎具有良好的預(yù)測價(jià)值，對提高早產(chǎn)兒PICC安全性有積極作用。