高林春，龍琴，盧瀟，侯兵

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，重慶 400037)

肺癌、食管癌和賁門癌是常見的胸部惡性腫瘤。目前，在手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、分子靶向治療等眾多治療方式中，手術(shù)治療依然是主要的治療方式之一。但由于手術(shù)切除創(chuàng)傷較大，加之術(shù)后患者體質(zhì)弱，往往容易發(fā)生各類并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)及后續(xù)治療造成不利影響。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處。目前廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤患者的化療、高營(yíng)養(yǎng)、中長(zhǎng)期輸液等[1-2]。PICC 能有效保護(hù)患者靜脈通路，便于輸入各種藥物，且其有操作簡(jiǎn)便、危險(xiǎn)小、費(fèi)用較低、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，倍受醫(yī)護(hù)人員和患者的歡迎[3-4]。雖然 PICC 技術(shù)已趨于成熟，但作為一種創(chuàng)傷性的操作， 仍存在著諸多的并發(fā)癥，如靜脈炎、穿刺部位紅腫、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成等，尤以靜脈血栓形成最為嚴(yán)重。

本研究擬通過對(duì)陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸部外科術(shù)后 452 例患者中與 PICC 相關(guān)靜脈血栓形成有關(guān)因素的分析，為制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理策略預(yù)防血栓形成及如何及時(shí)正確處理已形成血栓提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 452例患者來自2015年1月至2015年10月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通胸外科術(shù)后放置PICC者。其中，發(fā)生并發(fā)癥者52例，男性33例，女性19例，年齡在 30～72歲。52例中發(fā)生靜脈血栓者32例，男性17例，女性15例，年齡在30～67歲。

1.1.2 導(dǎo)管材料 三向瓣膜式PICC 來自美國(guó)巴德公司； 外周PICC來自美國(guó)BD公司

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管放置 避開手屈曲部位[1-2]，在超聲配合下進(jìn)行穿刺置管，長(zhǎng)度為40～52 cm。

1.2.2 干預(yù)措施 (1)一般治療：絕對(duì)臥床、制動(dòng)、抬高患肢，達(dá)到拔管指征的予以拔管。(2)低分子肝素鈣治療：低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，2次/d，連用1～2周。(3)口服華法令初始計(jì)量為3～4 mg/d，如果患者沒出現(xiàn)瘀斑、紫癜、牙齦出血等異常情況則加至5 mg。(4)尿激酶25萬U+0.9% 氯化鈉100 mL 靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)用1～2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用多連列表χ2檢驗(yàn)，并通過Fisher 法對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)血栓發(fā)生率

452例患者中，發(fā)生靜脈血栓32例，發(fā)生率為7.08%(32/452)，心律失常(7例)，呼吸功能衰竭(3例)，膿胸(2例)，胸腔出血(2例)，肺栓塞(1例)等并發(fā)癥發(fā)生率均低于 2%，靜脈血栓發(fā)生率與其他并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見表 1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=452)

*P=0.001，與PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率比較。

2.2 疾病種類與PICC相關(guān)血栓形成的相關(guān)性

32例靜脈血栓發(fā)生患者中，肺癌患者11例(2.43%)，食管癌患者15例(3.32%)，縱膈腫瘤患者5例(1.12%)，氣胸患者1例(0.22%)，血栓發(fā)生與疾病種類關(guān)聯(lián)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表 2。進(jìn)一步分析校正殘值發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后 PICC 置管血栓發(fā)生可能性最大(殘值 2.8)，肺癌患者血栓發(fā)生可能性最小(殘值-4.2)，見表 3。

表2 不同患者的血栓發(fā)生率(n=452)

*P=0.001(Fisher精確檢驗(yàn))。

表3 不同疾病類型校正后的殘值

2.3 置管位置與PICC相關(guān)血栓形成的相關(guān)性

32例 PICC 相關(guān)靜脈血血栓形成患者中，貴要靜脈發(fā)生率 1.33% (6/452)，肘正中發(fā)生率 2.43%(11/452)，頭臂靜脈發(fā)生率 3.32%(15/452)。血栓發(fā)生與PICC置管位置關(guān)聯(lián)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表 4。近一步分析校正殘值發(fā)現(xiàn)，PICC 置管于頭臂靜脈血栓發(fā)生可能性最大(殘值 3.0)，置管于貴要靜脈血栓發(fā)生可能性最小(殘值-4.3)，見表 5。

表4 不同置管位置的血栓發(fā)生率

*P=0.001(Pearson卡方檢驗(yàn))。

表5 不同置管位置校正后的殘值

2.4 置管種類與PICC相關(guān)血栓形成的相關(guān)性

32例靜脈血栓發(fā)生患者中，置放巴德者25例，置放BD者7例。經(jīng)Pearson卡方法檢測(cè)得出，血栓發(fā)生與PICC管種類無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.124)，見表6。

表6 不同置管位置的血栓發(fā)生率(n=32)

2.5 血栓干預(yù)結(jié)果分析

32例 PICC 相關(guān)靜脈血栓發(fā)生者通過拔管并用低分子肝素鈣或華法令進(jìn)行溶栓治療[5-6]后均得到緩解，血管彩色多普勒超聲復(fù)查顯示靜脈血栓消失。

3 討論

PICC 是目前普胸外科手術(shù)后、尤其是對(duì)于術(shù)后需要進(jìn)行化療的腫瘤患者較常采用的一種有創(chuàng)操作方式，其既能有效避免因反復(fù)穿刺給患者帶來的不適，加之導(dǎo)管的末端直接進(jìn)入患者的深靜脈，也能有效預(yù)防化療藥物對(duì)外周血管的破壞和局部組織的刺激，對(duì)減少因長(zhǎng)期化療引起的靜脈炎等并發(fā)癥有重要價(jià)值[7-8]。有研究認(rèn)為，血栓的形成主要與血管璧損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增高及藥物刺激作用等有關(guān)[9]。PICC 因具有有創(chuàng)性，且需長(zhǎng)期置于患者深靜脈內(nèi)，也是誘發(fā)血栓形成的重要因素之一。

PICC置管過程中導(dǎo)致血栓發(fā)生的因素眾多。(1)患者自身因素：PICC 置管后，握拳鍛煉有助于促進(jìn)血流通暢，以防血栓發(fā)生。而胸部外科術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病情較重，體質(zhì)較弱，患者往往疏于上述鍛煉，加之 PICC 對(duì)深靜脈內(nèi)皮的反復(fù)刺激，極易導(dǎo)致靜脈血栓形成；(2)患者血液的高凝狀態(tài)：患者高凝狀態(tài)是靜脈血栓的前兆，而腫瘤患者體內(nèi)血液及呈高凝狀態(tài)，加之 PICC 導(dǎo)管作為異物置于患者血管內(nèi)，不利于血液流通，更易導(dǎo)致靜脈血栓的形成；(3)藥物的影響：胸部惡性腫瘤患者的治療中多以化療為主，其中順鉑、長(zhǎng)春新堿等藥物可引起血管纖維化及血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜炎，使血管璧變薄，彈性下降，為血栓的形成提供了條件；(4)導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞會(huì)產(chǎn)生血凝塊，如處理不當(dāng)，即有會(huì)產(chǎn)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，胸部外科手術(shù)后置放PICC患者 靜脈血栓發(fā)生率高(7.08%)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓的發(fā)生與疾病種類[13-14]和置管靜脈的選擇密切相關(guān)，與使用PICC種類無關(guān)。其中，食管癌患者術(shù)后以及頭臂靜脈PICC置管發(fā)生血栓的可能性最大。血栓發(fā)生后，積極的護(hù)理干預(yù)及溶栓治療，能有效清除血栓，避免對(duì)患者造成進(jìn)一步的傷害。

此外，在 PICC 置管期間，應(yīng)該定期觀察置入部位的顏色、導(dǎo)管的位置等，若有條件，可定期作多普勒超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，建議再行血管造影確診。一旦確診應(yīng)當(dāng)立即停止 PICC 液體輸入，并封管進(jìn)行相關(guān)干預(yù)治療，再視情況決定是否需要拔管。

總之，胸部外科術(shù)后血栓形成是造成患者突發(fā)死亡的常見因素之一，PICC 雖能有效預(yù)防化療引起的靜脈炎等并發(fā)癥，也有導(dǎo)致靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)護(hù)工作者必須高度警惕。同時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)工作者扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、精湛的技能操作、針對(duì)性健康指導(dǎo)及延伸隨訪，也是PICC安全留置 不可或缺的重要保證。