1 資料與方法

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、鼓膜以及骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，臨床上較常見(jiàn)，以內(nèi)耳長(zhǎng)期間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，影響病人的生活質(zhì)量及身心健康[1 ]。目前，對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療首選是外科手術(shù)治療,通過(guò)顯微鏡輔助下行鼓膜修補(bǔ)可獲得治愈，提高病人聽力?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery,FTS)，由丹麥學(xué)者2001年提出，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，多學(xué)科合作，采用加強(qiáng)、改良、優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，順應(yīng)人體生理，以減少手術(shù)刺激的應(yīng)急反應(yīng)，從而縮短住院時(shí)間，減輕病人疼痛，提高病人舒適度，減少并發(fā)癥，獲得術(shù)后快速康復(fù)[2]。近年來(lái)，F(xiàn)TS理念在國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，均取得良好效果[3-6]，但其在耳科圍術(shù)期護(hù)理中鮮見(jiàn)報(bào)道，我科于2016年起將FTS理念應(yīng)用于鼓膜修補(bǔ)術(shù)病人中，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料

選取2016年11月—2017年4月耳鼻喉頭頸外科30例病人為試驗(yàn)組，其中男11例，女19例，共30耳，年齡(36.5±11.0)歲，應(yīng)用FTS理念，多學(xué)科合作，采用加強(qiáng)、改良、優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施；選取2016年4月—2016年9月耳鼻喉頭頸外科30例病人為對(duì)照組，其中男13例，女17例，共30耳，年齡(39.0±16.8)歲，予常規(guī)護(hù)理；兩組病人在性別、年齡、文化層次、既往史等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性，且均在全身麻醉下經(jīng)顯微鏡輔助下完成鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)護(hù)理方案，主要包括：予常規(guī)入院宣教、住院宣教及心理護(hù)理；術(shù)前1天行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲；術(shù)后平臥6 h，6 h后取半坐臥位；術(shù)后6 h無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)食半流食飲食；如病人主訴訴疼痛時(shí)才給藥物鎮(zhèn)痛藥及霧化吸入；出院時(shí)給予常規(guī)出院宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用FTS理念，多學(xué)科合作，采用加強(qiáng)、改良、優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，具體如下。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理措施

①心理護(hù)理：時(shí)責(zé)任護(hù)士積極主動(dòng)與病人溝通，針對(duì)不同心理狀態(tài)的病人，可通過(guò)圖片、口頭、視頻詳細(xì)、耐心地向病人介紹慢性化膿性中耳炎相關(guān)疾病知識(shí)；術(shù)前1 d介紹手術(shù)方式、麻醉方式、快速康復(fù)的理念內(nèi)容及優(yōu)勢(shì)、術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及注意事項(xiàng)、說(shuō)明手術(shù)的必要性及重要性，使病人全面了解病情、治療方法，對(duì)術(shù)后效果、轉(zhuǎn)歸有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用有了充分的心理準(zhǔn)備，鼓勵(lì)病人主動(dòng)提出疑問(wèn)，耐心傾聽并解答，減輕病人的顧慮和緊張，取得病人的信任，建立和諧關(guān)系，讓病人主動(dòng)配合，與醫(yī)護(hù)共同完成各項(xiàng)護(hù)理、治療工作。②術(shù)前健康宣教：善書面宣教資料，增加內(nèi)容有快速康復(fù)理念的內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)、配合方法和時(shí)間。術(shù)前1 d護(hù)士采用口頭及書面宣教資料進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)是協(xié)助病人了解快速康復(fù)理念的內(nèi)容和優(yōu)勢(shì)以及手術(shù)相關(guān)物品準(zhǔn)備、手術(shù)環(huán)境介紹、術(shù)后注意事項(xiàng)等，健康教育完畢后將書面宣教資料交予病人及家屬自行閱讀并保管，如有疑問(wèn)可反復(fù)多次咨詢責(zé)任護(hù)士。③短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間：術(shù)前8 h內(nèi)禁食動(dòng)物肉類及蛋白質(zhì)類食物，術(shù)前6 h內(nèi)禁食糖類食物，術(shù)前2 h飲用400 mL脈動(dòng)飲料或10%的葡萄糖400 mL，糖尿病病人根據(jù)病情術(shù)前2 h給予低糖或無(wú)糖飲料400 mL飲用[6]。責(zé)任護(hù)士、麻醉師與手術(shù)醫(yī)生共同參與術(shù)前病例討論，確定第2天接臺(tái)手術(shù)時(shí)間，做好記錄，班班交接，同時(shí)口頭及書面資料交代每個(gè)病人最后進(jìn)食進(jìn)飲具體時(shí)間和種類，保證每個(gè)病人術(shù)前6～8 h有進(jìn)食，術(shù)前2 h有進(jìn)飲。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理

①早期進(jìn)食：術(shù)后病人回病房后，30 min巡視病人，1～2 h待病人完全清醒后予蘇醒評(píng)估及吞咽反射評(píng)估，評(píng)估合格、生命體征平穩(wěn)者，指導(dǎo)其進(jìn)食、進(jìn)水，按少量多餐原則，切忌過(guò)快、過(guò)急、過(guò)飽[7]，手術(shù)當(dāng)天給予易消化吸收的半流飲食，次日可正常飲食。②早期體位和活動(dòng)：病人麻醉清醒前予平臥位，完全清醒后給予床頭抬高15～30°的體位[8]，有利于呼吸，并可減少局部出血[9]；鼓勵(lì)、督促并指導(dǎo)病人床上做四肢伸縮、翻身活動(dòng)，避免術(shù)耳受壓，避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后4～6 h第1次起身時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，如有輕度頭暈者，應(yīng)在床邊稍坐片刻，待頭不暈時(shí)再慢慢起身行走。③術(shù)后疼痛管理：術(shù)后3 d常規(guī)預(yù)防使用鎮(zhèn)痛藥物及霧化吸入，術(shù)后24～72 h予疼痛量表評(píng)估，病人如訴疼痛，隨時(shí)給予評(píng)估，了解痛源，如疼痛節(jié)律同步心律，可能耳道填塞過(guò)緊，予拔出少許紗條；如繃帶包扎部位痛，可能包扎過(guò)緊，予重新包扎；如咽喉疼痛，可能麻醉插管所致，予解釋說(shuō)明，指導(dǎo)多飲水，飯后做好口腔護(hù)理。④出院指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士采用口頭、視頻及書面宣教資料進(jìn)行宣教，內(nèi)容有休息、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、居家換藥方法、自查方法、復(fù)查時(shí)間、重要的注意事項(xiàng)等，尤其注意指導(dǎo)病人避免增加鼓膜壓力的不良習(xí)慣，防止鼓膜移位，宣教完畢后將書面宣教資料交予病人及家屬自行閱讀并保管，鼓勵(lì)病人及家屬提出疑問(wèn)，并耐心解答疑問(wèn)。

1.3 調(diào)查工具

采用問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷包括一般情況調(diào)查表、并發(fā)癥記錄表、疼痛量表及舒適狀況量表3部分。一般情況調(diào)查表在病人出院后由研究者本人翻閱病人資料填寫，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用；并發(fā)癥記錄表由研究者記錄病人術(shù)后并發(fā)癥，如病人術(shù)后低血糖、眩暈、出血、嘔吐發(fā)生情況；疼痛量表和舒適狀況量表均由研究者本人在病人術(shù)后24～48 h進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，能正確理解問(wèn)卷并能獨(dú)立完成問(wèn)卷的病人由病人獨(dú)立填寫；如病人不識(shí)字不能獨(dú)立填寫者，由調(diào)查者將題目和備選答案讀給病人，根據(jù)其口頭回答代為填寫。

1.3.1 疼痛量表

采用長(zhǎng)海痛尺[10]，是將直觀模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale,VAS)和數(shù)字評(píng)定量表(Numeric Rating Scale,NRS)相結(jié)合，用VAS對(duì)NRS的刻度進(jìn)行解釋、限定，進(jìn)而得到比較精確的0～10的刻度評(píng)分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分為重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。

1.3.2 舒適狀況量表

采用Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)，量表有4個(gè)維度28個(gè)條目，其中生理維度5個(gè)條目，心理精神維度10個(gè)條目，環(huán)境維度7個(gè)條目，社會(huì)文化維度6個(gè)條目，正向問(wèn)題10個(gè)，反向問(wèn)題18個(gè)，滿分112分[10-11]?？偡?56分為低度舒適，56～84分為中度舒適，84分為高度舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有數(shù)值5時(shí)采用Fisher確切概率法，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、疼痛評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、疼痛評(píng)分比較(x±s)

2.2 兩組病人術(shù)后舒適度及其各維度評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人舒適度及其各維度評(píng)分比較(x±s) 分

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人并發(fā)癥比較 例(%)

注：采用Fisher確切概率法

3 討論

3.1 FTS可縮短住院天數(shù)

FTS注重加強(qiáng)圍術(shù)期健康宣教及心理護(hù)理。加強(qiáng)圍術(shù)期的健康宣教及心理護(hù)理，對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備及疾病的康復(fù)過(guò)程有顯著的幫助，能更大程度的提高病人和家屬的依從性。Hoffmann等[12]曾報(bào)道，健康宣教時(shí)應(yīng)口頭和書面指導(dǎo)同時(shí)給予，告知FTS手術(shù)方法的具體優(yōu)勢(shì)所在，手術(shù)方式、流程、預(yù)后效果及康復(fù)過(guò)程中需要配合的要點(diǎn)。本研究中，責(zé)任護(hù)士采用口頭和書面方式，在術(shù)前進(jìn)行全面健康教育和心理護(hù)理，使病人和家屬充分了解并掌握圍術(shù)期護(hù)理注意事項(xiàng)及配合方法，減輕病人的緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)病人及家屬對(duì)疾病康復(fù)的信心，有利于病人術(shù)后快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用了FTS理念的試驗(yàn)組住院天數(shù)明顯縮短(P0.05)。

3.2 FTS可減輕病人疼痛且不增加病人醫(yī)療費(fèi)用

FTS主張?jiān)缙陬A(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)，其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛[13]，早期采取有針對(duì)性的預(yù)防綜合措施，可以有效預(yù)防和減輕疼痛。本研究中，試驗(yàn)組常規(guī)予使用預(yù)防鎮(zhèn)痛藥物，有效減輕了病人的疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)，且不增加病人醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 FTS可提高病人舒適度

FTS主張縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)。Jeannette等[14]認(rèn)為術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲會(huì)增加病人不適，如饑餓感、口渴、脫水、頭痛及焦慮，甚至出現(xiàn)煩躁不安，使病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，并無(wú)法滿足病人的舒適需求。縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間可緩解病人的焦慮、饑餓感、口渴等，減少術(shù)后眩暈及嘔吐，可降低低血糖的發(fā)生率及減輕胰島素抵抗，提高病人手術(shù)耐受能力，提高舒適度[15-16]。此外，專家還報(bào)道過(guò)未涉及胃腸道的手術(shù)，為保證術(shù)后病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)術(shù)后早期進(jìn)食，盡早促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后要盡早活動(dòng)，也可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[5]，還可減少肺部并發(fā)癥。本研究中，縮短病人術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)后給予早期進(jìn)食，鼓勵(lì)病人術(shù)后早期床上活動(dòng)及早期下床活動(dòng)，并加強(qiáng)措施落實(shí)過(guò)程中的監(jiān)督指導(dǎo)，提高病人的依從性，獲得家屬支持，有效提高病人舒適度中的4個(gè)維度維度的評(píng)分及舒適度總分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)，試驗(yàn)組病人術(shù)后處于高度舒適狀態(tài)。

4 小結(jié)

FTS理念自引進(jìn)我國(guó)以來(lái)，受到國(guó)內(nèi)各醫(yī)院各學(xué)科的吸引和重視，并在推行后均取得良好效果[4-6,17-18]，其中圍術(shù)期護(hù)理在FTS中至關(guān)重要，護(hù)理質(zhì)量好壞直接影響病人的預(yù)后。本研究中FTS應(yīng)用于鼓膜修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，大大縮短了病人的住院天數(shù)，減輕了病人疼痛，提高了病人舒適度，未增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到了快速康復(fù)目的。本研究不足之處為此次調(diào)查研究時(shí)間短，采集數(shù)據(jù)有限，樣本量太少，未能體現(xiàn)并發(fā)癥低血糖、眩暈、出血、嘔吐發(fā)生率降低，但也未增加并發(fā)癥，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。