李繼萍 乜慶榮 韓雪峰

[摘要] 目的 探討肺隱球菌?。╬ulmonarycryptococcosis，PC）的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)，以便提高對PC診斷及認(rèn)識。方法回顧性分析7例PC患者的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病理等臨床資料。結(jié)果7例肺隱球菌病，男2例，女5例，有基礎(chǔ)疾病者5例，均有臨床癥狀，并發(fā)隱球菌腦膜炎1例，都使用氟康唑治療，療程0.5～1.5年不等。胸部CT顯示6例為結(jié)節(jié)腫塊型，1例為肺炎型。病變6例分布于下肺，1例分布于上肺。 結(jié)論 氟康唑治療肺隱球菌病有效；肺隱球菌病影像學(xué)上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型，多分布于下肺。

[關(guān)鍵詞] 肺隱球菌病；胸部CT；治療

[中圖分類號] R519.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（b）-0193-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and imaging features of pulmonary cryptococcosis （PC） in order to improve the diagnosis and understanding of PC. Methods The clinical data of 7 cases of PC patients with basic diseases， clinical symptoms， imaging findings and pathology were retrospectively analyzed. Results 7 cases of pulmonary cryptococcosis， 2 males， 5 females， 5 patients with underlying diseases， all with clinical symptoms， 1 case of cryptococcal meningitis， all treated with fluconazole， ranging from six months to 1.5 years. Chest CT showed 6 cases of nodular mass and 1 case of pneumonia. 6 lesions were distributed in the lower lung and one in the upper lung. Conclusion Fluconazole is effective in the treatment of pulmonary cryptococcosis； pulmonary cryptococcosis is mainly characterized by nodular mass and mostly distributed in the lower lung.

[Key words] Pulmonary cryptococcosis； Chest CT； Treatment

肺隱球菌?。╬ulmonary cryptcoccosis，PC）是由新型隱球菌引起的一種急性、亞急性或慢性深部真菌病，在整個肺部侵襲性真菌病變中，其發(fā)病率僅次于肺曲霉病、肺念珠菌病[1-2]。肺部若以隱球菌感染為首發(fā)部位，或者僅有肺部感染者，稱為原發(fā)性肺部隱球菌?。≒rimaryPulmonary cryptococcosis，PPC）[3]。肺隱球菌病多起病隱匿，為條件致病性真菌病，臨床表現(xiàn)不明顯，影像學(xué)以結(jié)節(jié)及腫塊影為主，缺乏特異性，臨床上常常難以早期作出診斷，易造成漏診或誤診，尤其是在免疫功能正常者中不易及時發(fā)現(xiàn)[4]。該文對7例肺隱球菌的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、組織病理等進(jìn)行比較分析，旨在提高對肺隱球菌病的臨床診治水平。

1 資料與方法

l.l 一般資料

7例患者中，男性2例，女性5例；年齡42～74歲，平均57.85歲，其中50～75歲患者5例（71.42%）。

l.2 基礎(chǔ)疾病

既往體健者2例（28.57%）；有基礎(chǔ)疾病者5例（71.43%）：其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，糖尿病2例。

1.3 臨床表現(xiàn)

7例均因癥狀就診，其中6例咳嗽，4例發(fā)熱，1例喘憋，4例胸痛，2例乏力。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)節(jié)腫塊型6例（85.71%），直徑在2～6 cm；肺炎型1例（14.29%），出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。病變累及右肺上葉1例，左肺下葉2例；右肺下葉4例。6例病灶為單發(fā)分布，1例為多發(fā)病灶，病變多位于肺外側(cè)近胸膜。伴隨影像表現(xiàn)：其中淋巴結(jié)腫大3例，胸腔積液2例，支氣管充氣征3例，暈征1例。

l.5 免疫學(xué)檢驗(yàn)

免疫球蛋白正常者6例（85.71%）；異常者1例（14.28%），有基礎(chǔ)疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，IgG下降。流式細(xì)胞學(xué)檢查均正常者6例（85.71%）；異常者1例（14.28%），亦為基礎(chǔ)疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，CD4（+）及CD8（+）均有下降。

1.6 其他輔助檢查

6例患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均在正常范圍，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡為基礎(chǔ)病的患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。5例有基礎(chǔ)疾病患者中4例血沉增快，24～33 mm/h，2例無基礎(chǔ)疾病者，血沉均在正常范圍。5例有基礎(chǔ)疾病患者中4例CRP增高，1例正常；2例無基礎(chǔ)疾病者，1例CRP輕度升高，0.87 mg/dL，正常值為小于0.8 mg/dL。1例有基礎(chǔ)疾病患者白蛋白下降，為23.1 g/L，余6例患者白蛋白均在正常范圍。7例患者血小板均在正常范圍。

1.7 病理

2例經(jīng)氣管鏡檢查灌洗液培養(yǎng)，墨汁染色陽性，提示為隱球菌感染。1例經(jīng)外科手術(shù)切除，4例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，蘇木精-伊紅（HE）、六胺銀（GMS）和過碘酸雪夫（PAS）染色確診為隱球菌肺炎，病理示肉芽腫性炎癥伴纖維組織增生，肉芽腫主要由巨噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等構(gòu)成，部分多核巨細(xì)胞內(nèi)及肺泡腔內(nèi)可見圓形或類圓形呈空泡狀的隱球菌。腦脊液（CSF） 墨汁直接涂片1例找到隱球菌。

1.8 治療

1例肺隱球菌肺炎合并隱球菌腦膜炎患者因拒絕應(yīng)用兩性霉素，給予氟康唑0.4 d一次靜點(diǎn)一個月后改為0.4 d一次口服治療14個月。1例手術(shù)后應(yīng)用氟康唑0.4 d一次口服治療6個月。余3例有基礎(chǔ)疾病隱球菌肺炎患者，給予氟康唑0.4 d一次口服治療0.5～1.5年。2例無基礎(chǔ)疾病隱球菌肺炎，給予氟康唑0.2 d一次口服6～8個月。隨診觀察病變在0.5～1.5年吸收完全。

2 討論

隱球菌是一種少見的單體真菌，鴿糞、土壤為重要的污染源。隱球菌屬包括17個種和7個變種，廣泛分布于自然界中，僅新型隱球菌及其變種具有致病性[5]。它們在人體外無莢膜包裹，進(jìn)入體內(nèi)后很快形成莢膜，同時能產(chǎn)生磷脂酶、酚氧化酶等胞外酶，形成強(qiáng)大的侵襲能力而致病，其中氣溶膠的吸入是最主要的進(jìn)入人體的方式[6-7]。免疫功能正常人群吸入并未導(dǎo)致隱球菌感染，常表現(xiàn)為無癥狀攜帶。顯性感染主要發(fā)生于免疫功能低下患者，如艾滋病、未控制糖尿病、血液腫瘤、器官移植、癌癥化療、糖皮質(zhì)激素治療、結(jié)締組織疾病等患者[8]。多數(shù)患者感染隱球菌后，臨床表現(xiàn)較輕，通常以呼吸道癥狀為首發(fā)，常見的癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、全身乏力等[9]。少許患者癥狀較重，多見于艾滋病患者，表現(xiàn)為高熱、呼吸衰竭。腦脊液中缺乏抗體、補(bǔ)體激活系統(tǒng)，腦脊液中的多巴胺有利于隱球菌生長，因此隱球菌易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如明確診斷為肺隱球菌病的患者，均需進(jìn)一步行腰椎穿刺明確有無隱球菌性腦膜炎。

隱球菌外層有寬厚莢膜，莢膜比菌體大1～3倍，折光性強(qiáng)， 在 HE 染色標(biāo)本中無色或稍呈紅色， 不易被觀察或確認(rèn)。因此， 如發(fā)現(xiàn)有圓形或卵圓形，大小不等， 菌體直徑在2～15 μm， 數(shù)量較多，且具有一定折光性，應(yīng)考慮到隱球菌， 行墨汁染色[10]、碘酸雪夫染色 （PAS）或六胺銀染色 （GMC）。墨汁染色可見圓形的菌體，外菌體常有出芽，但無真、假菌絲；過碘酸雪夫染色 （PAS）利于顯示隱球菌菌體，細(xì)胞和間質(zhì)呈紅染；六胺銀染色 （GMC）將隱球菌孢子染成銀黑色[11]?；顧z組織培養(yǎng)鏡檢或培養(yǎng)出隱球菌是確診依據(jù)[12]。

原發(fā)性肺部隱球菌肺炎胸部影像學(xué)無特異性，可發(fā)生在肺部任何部位，但主要表現(xiàn)為病變分布以胸膜下、肺外帶及肺下葉為主 [13-14]。胸部增強(qiáng)CT對該病診斷無價值[15]。肺隱球菌最常見的肺部表現(xiàn)以腫塊和結(jié)節(jié)為主，根據(jù)疾病所處的時期不同，肺隱球菌病CT 表現(xiàn)可分為 2種類型①結(jié)節(jié)腫塊型（圖1）；②非結(jié)節(jié)腫塊型（圖2）。其中結(jié)節(jié)腫塊型又分為單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型及多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型，單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型病灶多小于3 cm，以實(shí)性結(jié)節(jié)為多見，可以伴或不伴暈征，少數(shù)可呈分葉狀，一般無毛刺及血管集束征，少見磨玻璃密度結(jié)節(jié)，一般無縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，需要與周圍型肺癌、結(jié)核球鑒別；多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型以一個病灶為主伴有衛(wèi)星灶或以一個主體結(jié)節(jié)腫塊為主伴發(fā)散在小結(jié)節(jié)灶，小結(jié)節(jié)與主體病灶有相對集中分布趨勢，在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨勢，需要與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或肺結(jié)核相鑒別[16]。非結(jié)節(jié)腫塊型表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑片實(shí)變影、斑片影與結(jié)節(jié)影混合影、彌漫性粟粒影[17]，多見于免疫功能低下者，可見支氣管充氣征，支氣管充氣征多位于病灶近端，不貫穿整個病灶，多需與肺癌、肺炎相鑒別。

新型隱球菌病的治療方法的選擇依賴于侵犯部位及感染宿主的免疫狀態(tài)。對于免疫功能正常宿主的局限性肺隱球菌病必須保證密切的觀察。根據(jù)2010年美國感染病學(xué)會[18]的意見，對于非腦膜隱球菌病的輕-中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正?；颊撸o予口服氟康唑（400 mg/d）治療6～12個月；重癥肺隱球菌病治療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相同，亦可用伊曲康唑（200 mg，2次/d，口服），或伏立康唑（200 mg，2次/d，口服）治療。氟康唑是一種三唑類抗真菌藥，對隱球菌敏感率高，耐藥率低，組織分布廣泛，腦脊液與血漿濃度比值高達(dá)50%～90%，肺上皮細(xì)胞襯液濃度與血漿濃度比值100%，具有良好的水溶性，一天一次給藥使用方便，口服生物利用度高，可以序貫治療，且肝腎毒性低。該文中7例患者均應(yīng)用氟康唑治療，治療有效。病變在0.5～1.5年吸收完全。關(guān)于隱球菌肺炎的藥物治療選擇，根據(jù)這7例患者的治療，氟康唑治療可以滿足臨床治療的需要。氟康唑治療仍是肺隱球菌病的經(jīng)典的內(nèi)科治療手段[19]。

近年來肺隱球菌病發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，在臨床中對真菌感染高危人群或抗感染治療無效的肺炎患者，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)考慮有肺隱球菌感染可能，完善纖維支氣管鏡肺活檢或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢[20-21]，盡可能早期診斷，使患者得到及時治療。

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（收稿日期：2018-10-13）