邱波 吳慧 王瑩

[摘要]目的 探討對顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙患者采取綜合康復(fù)護(hù)理的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2016年3月～2018年3月我院收治的68例顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙的患者作為研究對象，采取隨機(jī)抽樣方法分為對照組和實驗組，每組各34例。實驗組在神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以綜合康復(fù)護(hù)理措施；對照組單純給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理措施。比較兩組治療前后電視透視吞咽功能檢查（VFFS）評分及臨床治療效果。結(jié)果 兩組治療后的VFFS評分比治療前均得到提高，且實驗組治療后VFFS評分為（7.57±0.67）分，明顯高于對照組的（4.31±0.14）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組臨床治療總有效70.59%（24例），明顯高于對照組的38.24%（13例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 綜合康復(fù)護(hù)理對顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙患者的吞咽功能改善有明顯的效果，有臨床應(yīng)用及推廣價值。

[關(guān)鍵詞]顱腦創(chuàng)傷；吞咽功能；吞咽困難；綜合康復(fù)護(hù)理；常規(guī)護(hù)理

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0209-03

[Abstract] Objective To analyze and explore the clinical application effect of comprehensive rehabilitation nursing for patients with dysphagia after craniocerebral trauma. Methods All of 68 patients with swallowing dysfunction after craniocerebral trauma from March 2016 to March 2018 in our hospital were selected as subjects. Random sampling was used to divide the patients into control group and experimental group， 34 cases in each group. The experimental group received comprehensive rehabilitation nursing measures on the basis of routine nursing， the control group was given routine nursing measures of Neurosurgery alone. The scores of VFFS and clinical effectiveness of two groups before and after treatment were compared. Results The VFFS scores of both groups were improved after treatment compared with those before treatment. After treatment， the VFFS score of the experimental group was （7.57±0.67） point significantly higher than that of the control group （4.31±0.14） point （P<0.05）. The clinical effective rate of 70.59% （24 patients） in the experimental group was significantly higher than that of 38.24% （13 patients） in the control group （P<0.05）. Conclusion Comprehensive rehabilitation nursing has obvious clinical effect on improving swallowing function of patients with dysphagia after craniocerebral trauma. Comprehensive rehabilitation nursing has clinical application and popularization value.

[Key words] Craniocerebral trauma； Swallowing function； Dysphagia； Comprehensive rehabilitation nursing； Routine nursing

顱腦創(chuàng)傷[1]在我國的年發(fā)病率為120/10萬，常發(fā)生于中老年人群，具有發(fā)病突然且致病率和致殘率高的特點，嚴(yán)重?fù)p害患者的健康和生活。作為顱腦創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥之一，吞咽困難常表現(xiàn)患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、飲水嗆咳、誤咽誤吸等癥狀，若持續(xù)時間較長會增加并發(fā)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂甚至吸入性肺炎等的風(fēng)險，延緩患者康復(fù)出院，使病死率上升[2-4]。以往對顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙患者，臨床上常采取常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理予以治療，但療效不明顯，難以滿足患者的康復(fù)需求。近來研究[5-7]報道，綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙患者，能取得明顯的效果。為了到達(dá)指導(dǎo)臨床實踐的目的，本研究選取68例顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙患者作為研究對象，通過觀察兩組治療前后電視透視吞咽功能檢查（VFFS）評分和治療效果，比較綜合康復(fù)護(hù)理和常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3月～2018年3月我院收治的68例顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙的患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)抽樣方法分為實驗組和對照組，每組各34例。實驗組中，男16例，女18例；年齡45～77歲，平均（52.11±7.26）歲；缺血性腦外傷12例，出血性腦外傷22例；病程15～52 d，平均（31.77±6.95）d。對照組中，男19例，女15例；年齡42～75歲，平均（53.37±6.98）歲；缺血性腦外傷14例，出血性腦外傷20例；病程18～47 d，平均（32.09±7.21）d。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀體征、CT、MRI輔助檢查等提示符合腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)如下吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)的癥狀體征：飲水嗆咳，吞咽后出現(xiàn)聲音嘶啞，出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳、異常的吞咽反射等，以上任何一項出現(xiàn)提示吞咽困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近期使用干擾吞咽功能評判、影響肝腎功能的藥物。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對照組 單純采取神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，健康宣教，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，常規(guī)訓(xùn)練吞咽功能并定期評估。

1.3.2實驗組 采取神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理加綜合康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。①心理護(hù)理：是康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的保證，腦卒中或腦外傷并發(fā)吞咽功能障礙患者常伴有不同程度的心理障礙，如擔(dān)心疾病不好、產(chǎn)生緊張、悲觀、甚至厭食拒食等，針對患者的性格愛好特點、以及文化程度、社會關(guān)系、家庭成員情況，多與患者交流了解其想法和疑惑，及時對其疏導(dǎo)，普及腦卒中、腦外傷相關(guān)知識，宣講康復(fù)成功的病例，鼓勵并積極配合醫(yī)生治療，增強(qiáng)意志力和信心，多給與心理關(guān)心和心理安撫。②參考劉麗等[8]的康復(fù)策略行攝食前訓(xùn)練：在飯前1 h，3次/d，30 min/次，內(nèi)容包括發(fā)音運動（單音張口閉口發(fā)“啊、呵、咳”等音）、舌肌及咀嚼肌運動（用力伸舌，夸張咀嚼）、頰及喉部內(nèi)收肌運動（鼓腮、吐氣）和寒冷刺激耐受度訓(xùn)練（依次冷刺激軟腭、舌根和咽喉壁）。③飲食訓(xùn)練：改善并建立良好的進(jìn)食環(huán)境，定期規(guī)律清理口腔，指導(dǎo)患者在正確的體位進(jìn)食，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，少吃多餐、對進(jìn)食的速度和量合理控制。④針灸治療：分別在廉泉、風(fēng)府、風(fēng)池、人迎、天突穴行針刺并得氣后留針20 min，1次/1d。⑤對患者的各項生命體征密切觀察并對其吞咽功能定期評估。

1.4觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)[11]

觀察指標(biāo)：①兩組治療前后電視透視吞咽功能檢查（VFFS）評分；②兩組治療的總有效率。VFFS評分對患者吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀和固體4種鋇餐進(jìn)行X線檢查，分別對口腔內(nèi)食物運送（0～3分）、咽喉部食物殘留（0～3分）和誤咽（0～4分）情況進(jìn)行評價，各項均為正向得分，分?jǐn)?shù)越高提示吞咽功能越好[9-10]。療效評價標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：吞咽困難癥狀消失，以洼田飲水實驗為標(biāo)準(zhǔn)，正常為5 s內(nèi)將30 ml溫水用注射器或量杯裝好，一飲而盡，無嗆咳，可正常攝食，評5分；②顯效：5 s內(nèi)將水一飲而進(jìn)，有嗆咳，有輕度吞咽障礙，但完全能經(jīng)口攝食，吞咽功能改善明顯，洼田飲水實驗為標(biāo)準(zhǔn)升高至少3分；③好轉(zhuǎn)：5～10 s內(nèi)分若干次將水喝完，有嗆咳、能部分經(jīng)口攝食，但不能維持營養(yǎng)，吞咽功能相對改善，洼田飲水實驗為標(biāo)準(zhǔn)升高至1～2分；④無效：10 min內(nèi)不能將水喝完，多次發(fā)生嗆咳，完全不能不能經(jīng)口攝食，無吞咽功能改善，洼田飲水實驗為標(biāo)準(zhǔn)無提高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后VFFS評分的比較

實驗組護(hù)理后VFFS評分明顯高于護(hù)理前（P<0.05）；對照組護(hù)理后VFFS評分也明顯高于護(hù)理前（P<0.05）。實驗組護(hù)理后的VFFS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床效果的比較

實驗組臨床總有效率為70.59%，對照組為38.24%，實驗組護(hù)理后的臨床有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

吞咽困難是顱腦創(chuàng)傷患者最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為舌隨意運動開始時間的延遲及吞咽運動相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性降低，可引發(fā)多種并發(fā)癥甚至給患者造成生命危險，給醫(yī)生和患者帶來困擾[12-13]。以往的神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理并未針對吞咽功能障礙采取規(guī)范化的措施，其原因主要在于與顱腦創(chuàng)傷其他臨床表現(xiàn)相比，吞咽困難不易引起醫(yī)護(hù)人員的重視，從而增加了患者致殘、致死的風(fēng)險[14-15]。綜合康復(fù)訓(xùn)練的特點是對患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行全面指導(dǎo)，提高口腔肌肉運動的協(xié)調(diào)性，同時反射性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成刺激，增加皮質(zhì)感覺區(qū)的面積，改善腦血流量循環(huán)，對病灶周圍組織及健側(cè)腦組織的重組和代償起到促進(jìn)的作用，使“腦細(xì)胞的可塑性” 得以極大程度地發(fā)揮，從而取得明顯的療效[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后VFFS評分較治療前明顯提高，且實驗組治療后VFFS評分改善情況顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但本研究仍有不足，綜合康復(fù)護(hù)理的效果和指導(dǎo)者方法及患者的主觀配合程度有一定的關(guān)系，同時顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度也會在一定程度上影響吞咽困難的恢復(fù)程度，在今后的研究中將不斷改進(jìn)以上問題，提高研究結(jié)果的精確性和說服力。

綜上所述，綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于臨床上顱腦創(chuàng)傷后伴吞咽功能障礙患者，對改善患者吞咽困難能取得明顯的療效，有較好的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2018-12-14 本文編輯：崔建中）