羅國慶 周晶晶 李關(guān)杰

[摘要]目的 觀察超聲引導下移動微波消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的臨床效果。方法 選取我院2016年7月～2017年8月收治的143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為微波消融組（50例）及傳統(tǒng)開放手術(shù)組（93例）。微波消融組采用超聲引導下移動微波消融技術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)組使用甲狀腺次全切除術(shù)進行治療，對比兩組的手術(shù)時長、出血量、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）水平。消融后分別于1、3、6、12個月隨訪結(jié)節(jié)的體積，并在術(shù)后1個月復查甲狀腺功能。結(jié)果 微波消融組的手術(shù)時間、住院時間短于傳統(tǒng)手術(shù)組，出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，住院費用高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組均未發(fā)生聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥；微波消融組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的TSH、FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1個月的FT3、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。微波消融組術(shù)后的FT4水平高于術(shù)前，低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。微波消融術(shù)后1個月的包塊體積與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；自術(shù)后3個月開始，包塊體積縮小明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導下移動微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)效果良好，為本地區(qū)微創(chuàng)治療甲狀腺疾病提供了新的選擇與途徑。

[關(guān)鍵詞]超聲引導；微波消融；甲狀腺；結(jié)節(jié)

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0012-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided moving microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Methods A total of 143 patients with thyroid nodules from July 2016 to August 2017 treated in our hospital were selected as research objects， and they were divided into the microwave ablation group （50 cases） and the traditional open surgery group （93 cases） according to different treatment methods. Ultrasound-guided moving microwave ablation was used in the microwave ablation group， while subtotal thyroidectomy was used in the traditional open surgery group. The operation time， bleeding volume， hospitalization time， hospitalization expenses， complications and the levels of thyroid stimulating hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT3）， free tetraiodothyronine （FT4） before and after surgery were compared between the two groups. The volume of nodules was followed up at 1， 3， 6 and 12 months after ablation， and thyroid function was reexamined one month after ablation. Results The operation time and hospitalization time of the microwave ablation group were shorter than those of the traditional open surgery group， the amount of bleeding of the microwave ablation group was less than that of the traditional open surgery group， and the hospitalization cost of the microwave ablation group was higher than that of traditional open surgery group， with statistically significant differences （P<0.01）. There were no complications such as hoarseness and parathyroid injury in both groups. The total incidence rate of complications in the microwave ablation group was lower than that in the traditional open surgery group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the levels of TSH， FT3 and FT4 between the two groups before operation （P>0.05）. There were no significant differences in the levels of FT3 and TSH between the two groups one month after operation （P>0.05）. The level of FT4 in the microwave ablation group was higher than that before operation， and which was lower than that in the traditional open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the goiter volume between preoperative and one month after microwave ablation （P>0.05）. Since 3 months after operation， the goiter volume had decreased significantly， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided moving microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules has the advantages of short operation time， less bleeding during operation， short hospital stay， low incidence rate of complications and good surgical effect， which provides a new choice and approach for minimally invasive treatment of thyroid diseases in this area.

[Key words] Ultrasound-guided； Microwave ablation； Thyroid； Nodule

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床十分普遍的一種疾病，觸診可發(fā)現(xiàn)3%～7%的結(jié)節(jié)，使用超聲可發(fā)現(xiàn)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。最近的流行病學調(diào)查顯示，年齡>40歲的居民，患有甲狀腺結(jié)節(jié)的比例達46.6%[2]。對于需要治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，外科手術(shù)切除是常規(guī)治療方法，但是手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、影響美觀、損傷正常腺體引起甲狀腺功能減退等弊端，且存在喉返神經(jīng)損傷的可能。同時，當甲狀腺結(jié)節(jié)復發(fā)時，若再次手術(shù)，患者身體和心理均難以接受[3-4]；而所謂的頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)并非一種微創(chuàng)手術(shù)，反而因手術(shù)時間長、剝離面大、術(shù)后疼痛強被認為是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)[5]。甲狀腺素（T4）抑制治療雖然可抑制甲狀腺結(jié)節(jié)生長，但存在引起醫(yī)源性甲狀腺功能亢進的風險，目前存在較大爭議[6]。放射性131I適合治療高功能性的甲狀腺結(jié)節(jié)，但因存在放射性損傷的不良反應，不推薦作為一線治療方法[7]。

與以上治療方法比較，超聲引導下微創(chuàng)治療定位準確，針對性更高，無需全身麻醉，對患者創(chuàng)傷小，療效也比較可靠。目前，微波消融技術(shù)日臻成熟，已被廣泛用于各器官實體性腫瘤的治療，但在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面的研究尚少，其原因可能與甲狀腺腺體較小、毗鄰結(jié)構(gòu)復雜、并發(fā)癥嚴重等因素有關(guān)[8]。本研究選取我院收治的143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，旨在探討在粵北地區(qū)開展并推行超聲引導下移動微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2017年8月收治的143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為微波消融組（50例）及傳統(tǒng)開放手術(shù)組（93例）。納入標準：①為單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小<4 cm，穿刺活檢為良性病變；②彩超檢查評價結(jié)節(jié)以實性為主，其實性成分≥80%；③無頸部手術(shù)史及照射史，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難；④患者知情同意，配合隨訪。排除標準：①有凝血功能異常；②甲狀腺功能亢進；③伴有嚴重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)等基礎疾病者；④依從性差，不配合隨訪。微波消融組中，男5例，女45例；平均年齡（39.7±11.3）歲；結(jié)節(jié)穿刺病理提示為良性病變。傳統(tǒng)開放手術(shù)組中，男23例，女70例；平均年齡（45.7±6.2）歲；病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫74例，腺瘤19例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法

微波消融組采用超聲引導下移動微波消融技術(shù)，使用的微波治療儀購自南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司，型號為ECO-100A1。超聲儀購自美國GE醫(yī)療生命科學公司，型號為GE LOGIQ V2便攜式彩超?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前部，常規(guī)消毒鋪，2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，批號：20180448）+0.1%腎上腺素[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號：20180609]+生理鹽水（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批號：31805192）按照1∶2稀釋后對穿刺路徑局部麻醉。在毗鄰頸部血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)等重要臟器的結(jié)節(jié)周圍用利多卡因腎上腺素生理鹽水混合液注射，使之中間產(chǎn)生液體隔離帶，保護重要解剖部位。將消融針穿刺進入結(jié)節(jié)，啟動消融系統(tǒng)，采用多點連續(xù)移動消融方法進行局部消融。按照由深至淺、由遠而近、先上極后下極的順序進行消融，直至整個結(jié)節(jié)區(qū)域被覆蓋，功率30～60 W。按照上述順序逐個層面消融，直至整個結(jié)節(jié)完全被微氣泡的強回聲覆蓋，消融結(jié)束。傳統(tǒng)開放手術(shù)組使用甲狀腺次全切除術(shù)進行治療。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術(shù)時長、出血量、住院時間、住院費用、并發(fā)癥（傷口疼痛、咽部不適、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷）發(fā)生情況及手術(shù)前后促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）水平。消融后分別于1、3、6、12個月隨訪結(jié)節(jié)的體積，并在術(shù)后1個月復查甲狀腺功能。結(jié)節(jié)的體積采用橢球體積公式計算，V=πabc/6，a、b、c分別表示超聲測量的最大直徑、相應橫徑及垂直徑。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標的比較

微波消融組的手術(shù)時間、住院時間短于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，住院費用高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

微波消融組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術(shù)前后TSH、FT3、FT4水平的比較

兩組患者術(shù)前的TSH、FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1個月的FT3、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。微波消融組術(shù)后1個月的FT4水平高于術(shù)前，低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4微波消融手術(shù)前后甲狀腺結(jié)節(jié)的變化

微波消融術(shù)前的甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（12 608.36±8016.82）mm2，術(shù)后1個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（5547.86±2556.79）mm2，術(shù)后3個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（3724.46±1679.24）mm2，術(shù)后6個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（1002.92±396.25）mm2，術(shù)后12個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（189.45±44.93）mm2。術(shù)后1個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。自術(shù)后3個月開始，包塊體積縮小明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。至術(shù)后12個月，包塊體積自（12 608.36±8016.82）mm2縮小至（189.45±44.93）mm2，各徑線均縮小至10 mm以內(nèi)，已不影響外觀。

3討論

手術(shù)切除雖是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法，但隨著人們對形體美要求的提高，微創(chuàng)治療受到越來越多人的重視，尤其是女性患者。常用的微創(chuàng)治療方法包括腔鏡下切除、無水乙醇硬化治療、激光消融、射頻消融、微波消融等[9]。目前，微波消融技術(shù)日臻成熟，已被廣泛用于各器官實體性腫瘤的治療，但在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面的研究尚少，其原因可能與甲狀腺腺體較小、毗鄰結(jié)構(gòu)復雜、并發(fā)癥嚴重等因素有關(guān)[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，對比傳統(tǒng)手術(shù)組，微波消融手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短，但費用明顯增加。仔細探究費用增加的原因主要在于微波消融針的支出，因此在這一方面，需在患者知情的情況下根據(jù)患者的意愿把握手術(shù)適應證。

本研究中，微波消融組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，究其原因，得益于現(xiàn)有手術(shù)器械的進步及術(shù)者經(jīng)驗、技能的提高。此外，并發(fā)癥本為手術(shù)不可避免的客觀因素[11-12]，本研究中未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥還可能與所納入病例數(shù)有關(guān)。對于本研究中的傳統(tǒng)手術(shù)患者，術(shù)中出血量為（7.8±5.3）ml，視野可以基本保持無血化，解剖清晰，從而大大降低神經(jīng)損傷的可能。在微波消融組，為了避免喉返神經(jīng)的熱損傷，筆者使用注射隔離帶以及消融針上挑包塊的方法，效果也得到印證。但在注射隔離帶時，在研究開展的初期患者曾出現(xiàn)過短暫的聲音嘶啞，麻醉藥物代謝吸收后癥狀消失，考慮為麻醉藥物所致喉返神經(jīng)麻痹。因此，靠近神經(jīng)所在區(qū)域時注射隔離帶應使用不含麻醉藥物的液體，尤其在進行雙葉甲狀腺消融的時候，但術(shù)后咽部不適、傷口疼痛方面微波消融組的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。在手術(shù)對甲狀腺功能的影響方面，本研究的患者均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下的情況，但在傳統(tǒng)開放手術(shù)組，F(xiàn)T4無論組內(nèi)抑或組間，術(shù)后均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但數(shù)值基本在正常范圍且患者無臨床癥狀，提示無論采用微波消融抑或傳統(tǒng)開放手術(shù)均是安全的，選擇微波消融的患者可獲得更好的就醫(yī)體驗。

在隨后的隨訪觀察中，微波消融術(shù)后包塊的縮小情況是重點監(jiān)測的內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，自術(shù)后3個月開始，包塊縮小明顯，差異有統(tǒng)計學意義。至術(shù)后12個月，包塊體積從（12 608.36±8016.82）mm2縮小至（189.45±44.93）mm2，各徑線均縮小至10 mm以內(nèi)，手術(shù)效果理想，與相關(guān)文獻報道一致[13-15]，但均無完全結(jié)節(jié)消失的病例。對于結(jié)節(jié)未完全消失，課題組進行了總結(jié)，考慮所入組者均為良性結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)各徑線均縮小至10 mm以內(nèi)，對患者已不構(gòu)成影響。分析可能存在的原因為未完全消融，消融時間過長導致結(jié)節(jié)部分碳化從而無法吸收。針對未完全消融的情況，今后在臨床實際工作中引入超聲造影等技術(shù)以協(xié)助判斷即時的消融效果，另外擴大消融范圍至結(jié)節(jié)外。針對碳化的情況，需總結(jié)操作者個人所擅長與習慣的消融功率及時間。總體而言，手術(shù)效果理想。

綜上所述，粵北地區(qū)尚無消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的報道，我科率先在此地區(qū)開展該項技術(shù)的研究，結(jié)果提示使用微波消融治療手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短，手術(shù)效果良好，這為本地區(qū)微創(chuàng)治療甲狀腺疾病提供了新的選擇與途徑。

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（收稿日期：2018-09-17 本文編輯：祁海文）