梁 萍 張智如

（山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院，山東 濰坊 261208）

PDCA循環(huán)是一種新型的管理模式，主要包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查以及處理4個(gè)方面的內(nèi)容，該模式了質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，其主要目的為了全面提升醫(yī)院護(hù)理病歷的記錄質(zhì)量，降低護(hù)理病歷過程中不良事件的發(fā)生率[1]?；诖?，本文重點(diǎn)分析了PDCA循環(huán)管理在電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果，并將研究結(jié)果作出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料：選取2017年1月至2018年1月期間未實(shí)施PDCA循環(huán)并我院歸檔病歷150份作為參照組，選取2018年2月至2019年1月期間實(shí)施PDCA循環(huán)后歸檔病歷150份作為研究組，依據(jù)醫(yī)院在電子護(hù)理病歷管理質(zhì)控的要求，對(duì)兩組病歷管理的質(zhì)量進(jìn)行分析。

1.2 方法：采用PDCA循環(huán)對(duì)研究組150份電子護(hù)理病歷實(shí)施質(zhì)量管理，具體如下：

1.2.1 計(jì)劃：①對(duì)未實(shí)施PDCA循環(huán)前的護(hù)理病歷進(jìn)行全面檢查，找到管理中存在的問題，主要有護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性、連貫性以及不完整性，語言描述方面不夠準(zhǔn)確，進(jìn)行護(hù)理內(nèi)容錄入時(shí)錯(cuò)別字較多，復(fù)制、粘貼的情況比較嚴(yán)重；常出現(xiàn)漏掉手寫簽名或者替代、模仿他人簽名的情況，存在找他人代寫或者進(jìn)行護(hù)理記錄修改的問題。②對(duì)各類問題發(fā)生的原因進(jìn)行分析，主要原因?yàn)樽o(hù)士在法律方面的意識(shí)比較淡薄，自我保護(hù)意識(shí)較低，不夠重視病歷的書寫規(guī)范；護(hù)士的專業(yè)理論知識(shí)水平低，文字書寫能力差；而對(duì)于部分高年資的護(hù)士而言，在電腦操作方面又嚴(yán)重不足；病案的質(zhì)控強(qiáng)度不夠，沒有完善的量化指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)施：①制訂出完整的電子病歷管理方法與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》與原衛(wèi)生部提出的《電子病歷基本規(guī)范》（試行），與科室具體情況結(jié)合后，制定出本科室最具可行性與可操作性的電子病歷管理與實(shí)施計(jì)劃。在實(shí)習(xí)生或者是進(jìn)修生進(jìn)行病歷記錄時(shí)，必須先由老師進(jìn)行審閱，每一份電子病歷都需要在打印之后讓輸入者進(jìn)行簽名。制定出對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，并把電子病歷的質(zhì)量和護(hù)士自身的利益聯(lián)系起來，增強(qiáng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性。②加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，內(nèi)容包括護(hù)理記錄的書寫及規(guī)范，相關(guān)的法律知識(shí)，讓護(hù)理人認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件所具備的法律效力及自身需要承擔(dān)的責(zé)任；對(duì)新入職的護(hù)士與輪轉(zhuǎn)護(hù)士，采取“一對(duì)一”的帶教對(duì)進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，并給其詳細(xì)講解科室有關(guān)的疾病特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；加強(qiáng)高年資護(hù)士在電腦知識(shí)和操作技能上的培訓(xùn)，使其全面撐握相關(guān)的電腦操作內(nèi)容；各個(gè)科室安排一位能力與責(zé)任心均較強(qiáng)的護(hù)士一同開展質(zhì)控工作，和護(hù)士長不定期對(duì)運(yùn)行病歷與出院病案實(shí)施抽查，以便及時(shí)到問題，并告知對(duì)應(yīng)人員進(jìn)行改進(jìn)和處理，如果發(fā)現(xiàn)患者的病情變化與治療措施，在醫(yī)、護(hù)病歷記錄出現(xiàn)差異，立即找差異點(diǎn)，并進(jìn)行核實(shí)修正。不斷完善信息系統(tǒng)并實(shí)時(shí)和信息中心進(jìn)行溝通，依據(jù)本科室的工作內(nèi)容與流程，制定出適應(yīng)用本科室使用的護(hù)理電子病歷書寫流程與樣板，對(duì)一些不必要的護(hù)理記錄進(jìn)行簡化，減少護(hù)士實(shí)際的工作量，降低不良記錄事件的發(fā)生率。

1.2.3 檢查：嚴(yán)格要求相關(guān)的責(zé)任護(hù)士對(duì)所有的運(yùn)行病歷實(shí)施自我檢控，于每天護(hù)理電子病歷完成時(shí)，自主進(jìn)行一次全面檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤信息并進(jìn)行改正；成立專門的護(hù)理電子病歷檢查小組，由病區(qū)的護(hù)士長與護(hù)士小組長每周對(duì)相關(guān)的護(hù)理文件進(jìn)行一次檢查，一量發(fā)現(xiàn)問題馬上向相關(guān)人員進(jìn)行核實(shí)，并通報(bào)糾正；嚴(yán)格全科護(hù)理電子病歷的質(zhì)控管理，每個(gè)月把最具普遍性和代表性的相關(guān)問題進(jìn)行匯總，并讓全體護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.2.4 處理：對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全面總結(jié)，將優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)制作成文本，并加入到標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范中，通過標(biāo)準(zhǔn)化的管理，全面提高電子護(hù)理病歷的質(zhì)量，同時(shí)找出還未得到解決的問題，將未得到處理的質(zhì)量問題與最新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入到下一個(gè)月的PDCA循環(huán)管理中。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組病歷的電子護(hù)理病質(zhì)量歷評(píng)分與護(hù)理病歷不良事件發(fā)生率。質(zhì)量評(píng)分取百分制，分?jǐn)?shù)越高表明電子護(hù)理病歷的質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究所獲的所有數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用“[n（%）]”表示，用“χ2”檢驗(yàn)；若P＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組電子護(hù)理病歷的質(zhì)量評(píng)分：本次研究顯示，研究組電子護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)分為（96.12±2.14）分，參照組為（77.83±5.12）分，研究組病歷管理質(zhì)量評(píng)分明顯高于參照組，P＜0.05，差異顯著。

2.2 比較兩組病歷管理不良事件的發(fā)生率：研究組結(jié)果顯示，研究組電子護(hù)理病歷管理不良事件發(fā)生率為4.67%，參照組為21.33%，研究組不良管理事件發(fā)生率明顯低于參照組，P＜0.05，差異顯著。見表1。

3 討 論

PDCA循環(huán)在護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制中實(shí)施后的，可以對(duì)其質(zhì)量控制的現(xiàn)狀進(jìn)行全方位的分析，找到當(dāng)中存在問題和引發(fā)問題的原因，并依據(jù)分析結(jié)果對(duì)管理方式和內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，通過規(guī)范化的培訓(xùn)，全面提升護(hù)士的整體素質(zhì)、專業(yè)水平以及法律意識(shí)，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)施依法執(zhí)業(yè)相關(guān)護(hù)理行為，其依據(jù)就是護(hù)理病歷當(dāng)中對(duì)應(yīng)的客觀記錄，讓其明白按照規(guī)范進(jìn)行護(hù)理病歷書寫是護(hù)士依法執(zhí)業(yè)最重要行為和觀念，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與保護(hù)自我的意識(shí)[2-3]。

表1 比較兩組電子護(hù)理病歷管理不良事件的發(fā)生率

通過病歷的實(shí)時(shí)質(zhì)控管理，全面提升對(duì)應(yīng)科室病案質(zhì)控管理的工作效率，提高病案的質(zhì)量；增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到一量發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄存在差異將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院處于劣勢(shì)地位，明白正確記錄病歷資料的重要性。通過檢查和處理，對(duì)電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并把好的經(jīng)驗(yàn)歸為標(biāo)準(zhǔn)化管理計(jì)劃中，對(duì)于得到處理的問題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)管理中，進(jìn)而使得電子護(hù)理病歷的質(zhì)量得到不斷改進(jìn)與提高[4-5]。本次研究顯示，研究組電子護(hù)理病歷的質(zhì)量評(píng)分與病歷管良管理事件發(fā)生率均明顯優(yōu)于參照組，P＜0.05。

綜上所述，PDCA循環(huán)在電子護(hù)理電子病歷的管理質(zhì)量控制工作中應(yīng)用后，有效降低了病歷管理不良事件的發(fā)生率，提高了病案的質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。