冠脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄治療進(jìn)展

顏安 孔令閣

【摘要】隨著藥物洗脫支架的臨床上廣泛的應(yīng)用，冠脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生率已明顯下降，但I(xiàn)SR的治療仍然是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，ISR的最佳治療策略仍存在爭(zhēng)議，本文就ISR幾種常見(jiàn)治療方法進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】支架再狹窄;治療方法;治療進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.12..02

上世紀(jì)七十年，在瑞士開(kāi)展第一例經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)（PTCA），拉開(kāi)介入治療嶄新的一頁(yè)，由于客觀條件限制，術(shù)后ISR發(fā)生率約30%[1]，隨后金屬裸支架以及藥物洗脫支架的應(yīng)用使ISR發(fā)生率降至10%左右[2]，雖然ISR發(fā)生率逐年降低，但仍是冠脈介入治療（PCI）的難題。ISR治療多以球囊血管成形術(shù)、支架植入、冠脈搭橋等治療為主，本文就ISR的治療進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)述。

1 球囊治療

1.1 普通球囊

球囊血管成形術(shù)治療ISR主要通過(guò)壓迫支架及血管壁上的新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但擴(kuò)張的斑塊會(huì)造成內(nèi)膜損傷，血栓形成，導(dǎo)致閉塞動(dòng)脈，在術(shù)后六個(gè)月內(nèi)，靶病變部位發(fā)生再狹窄的幾率在30%，所以目前治療ISR多主張以球囊血管形成術(shù)聯(lián)合支架植入或藥物球囊。

1.2 切割球囊

切割球囊是在非順應(yīng)性球囊表面縱向安裝3～4個(gè)金屬刀片，刀片被折疊在球囊材料之內(nèi)，送至病變部位，擴(kuò)張球囊后刀片伸出球囊外，能夠使狹窄部位有序的擴(kuò)張，減少撕裂，防止球囊側(cè)滑等問(wèn)題，然而在冠脈介入支架內(nèi)再狹窄的治療上，切割球囊與普通球囊相比，沒(méi)有減少?gòu)?fù)發(fā)性ISR與主要心臟不良事件（MACE）的發(fā)生率。

1.3 藥物球囊

藥物球囊導(dǎo)管與球囊血管成形術(shù)導(dǎo)管類(lèi)似，但球囊表面覆蓋有抗增殖藥物藥物、間隔物或賦形劑的復(fù)合物，在臨床應(yīng)用最廣泛的為紫杉醇藥物球囊（PCB），紫杉醇具有高度的親脂性，有利于血管壁的吸收與保留，且抗沖刷能力強(qiáng)，能擴(kuò)散到動(dòng)脈壁的深處，有效的抑制平滑肌細(xì)胞及內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，在治療再狹窄有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。與藥物洗脫支架相比，它避免了ISR病變中的多個(gè)支架支撐層，縮短了雙重抗血小板治療的持續(xù)時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生。在一項(xiàng)使用普通球囊與PCB治療ISR比較實(shí)驗(yàn)中，6個(gè)月時(shí)再狹窄發(fā)生率為普通球囊組43%，PCB組5%（P=0.002），12個(gè)月時(shí)，MACE發(fā)生率普通球囊組31%，PCB組4%（P=0.01），藥物球囊在治療ISR優(yōu)于普通球囊[3]。Xu B[4]等學(xué)者認(rèn)為紫杉醇支架（PES）與PCB在治療洗脫支架再狹窄，9個(gè)月管腔丟失率以及12個(gè)月的復(fù)合臨床事件率上兩者之間差異不顯著。

2 藥物洗脫支架植入

球囊血管成形術(shù)為部分病人提供一種恢復(fù)血運(yùn)的方法，但它也有一定的局限性，血管重塑與新生內(nèi)膜增生均是引起ISR的主要原因，藥物洗脫支架能夠提供機(jī)械支撐以及緩慢釋放抗增殖藥，抑制ISR發(fā)生的主要原因-平滑肌細(xì)胞及新生內(nèi)膜細(xì)胞增殖。Siontis[5]等的一項(xiàng)薈萃表明在

ISR治療策略中，第二代藥物洗脫支架用于治療ISR擁有更好的遠(yuǎn)期效果，藥物球囊治療也能獲得等同效果，明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張、金屬裸體支架等方案。Giacoppo[6]在一項(xiàng)關(guān)于4880名ISR患者治療薈萃中表明，藥物洗脫支架與藥物球囊具有相似的功效，遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率明顯低于其他治療方法。

3 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

隨著球囊及支架技術(shù)的進(jìn)步，以及影像學(xué)指導(dǎo)和輔助藥物治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療目前是心肌血運(yùn)重建最常用的方法，而在一些特殊情況下冠脈搭橋?qū)⑹歉玫倪x擇，在彌漫性病變及左主干病變中，與PCI相比，CABG手術(shù)與有著更好的臨床結(jié)果以及更好的血管造影結(jié)果。如合并高風(fēng)險(xiǎn)疾病如糖尿病、嚴(yán)重心功能全冠脈搭橋可作為首選。

4 血管近距離放射治療（ICBT）

腔內(nèi)近距離放射治療通過(guò)抑制細(xì)胞增殖，達(dá)到治療ISR，適用于治療新生病變、無(wú)支架再狹窄和ISR，手術(shù)和術(shù)后不良事件發(fā)生率很低[7]。Negi SI[8]等對(duì)186名DES-ISR患者（283例病變）進(jìn)行ICBT治療，6個(gè)月時(shí)TLR的發(fā)生率為3.3%，1年時(shí)為12.1%，2年時(shí)為19.1%，3年時(shí)為20.7%，ICBT治療復(fù)發(fā)性DES-ISR是安全的。

5 展 望

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)表明，DES和DCB為ISR患者提供了最佳的臨床和血管造影結(jié)果以及遠(yuǎn)期效果，相信隨診科學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展越來(lái)越多的新治療方法，新材料的出現(xiàn)，在不遠(yuǎn)的將來(lái)冠脈支架內(nèi)再狹窄會(huì)得到更加有效的解決。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：劉欣悅