復(fù)合低濃度羅哌卡因在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中的隨機(jī)雙盲臨床研究

李麗，郭忠寶，李孟哲，張琦，劉克劍

齊齊哈爾市第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江齊齊哈爾 161005

目前扁桃體摘除術(shù)是小兒最常見的耳鼻喉科手術(shù)，其手術(shù)目的是切除患兒口咽及鼻咽部淋巴組織，以達(dá)到改善患兒上呼吸道阻塞的目的。手術(shù)后患兒咽部的疼痛明顯，患兒術(shù)后譫妄，惡心嘔吐等不良反應(yīng)增多，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)期安全[1]。目前有研究認(rèn)為，疼痛可能是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的重要原因，術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物可減少譫妄的發(fā)生也間接說明疼痛可能是其誘發(fā)因素。如何讓患兒安全、舒適的度過圍術(shù)期，有效解決小兒扁桃體術(shù)后疼痛是臨床麻醉一直在探討的問題之一。臨床上0.2%～0.25%的羅哌卡因應(yīng)用于小兒扁桃體手術(shù)后的局部術(shù)后鎮(zhèn)痛已有報(bào)道，其鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)得到證實(shí)。長效糖皮質(zhì)激素地塞米松在急慢性疼痛及區(qū)域阻滯麻醉中得到廣泛應(yīng)用。該研究旨在通過對該院2018年1—9月份80例擇期行扁桃體手術(shù)患兒的臨床研究，探討進(jìn)一步降低局麻藥物羅哌卡因濃度至0.15%，并復(fù)合0.1%地塞米松用于患兒局部浸潤對小兒扁桃體手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒監(jiān)護(hù)人全部簽署知情同意書。選擇行扁桃體切除術(shù)的患兒80例，年齡5～12歲，體重 15～50 kg,ASA分級 I級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒近期有上呼吸道感染、支氣管哮喘病史，有藥物及食物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，觀察組（G組）和對照組（D組），每組40例。觀察組40例患兒，男27例，女 13 例，年齡 5～11 歲，平均年齡（7.9±0.8）歲；對照組40例患兒，男 28例，女 12例，年齡 6～12歲，平均年齡（8.0±0.9）歲，兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)前1d對患兒行常規(guī)術(shù)前訪視，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。G組在手術(shù)開始前給予0.15%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20103636）2 mg/kg+0.1%地塞米松 （生產(chǎn)批號218062 01）0.2 mg/kg在扁桃體上下極局部浸潤。D組在手術(shù)開始前給予0.1%地塞米松0.2 mg/kg于扁桃體上下極局部浸潤。局部浸潤麻醉固定由一位高年資的外科醫(yī)生來實(shí)施，于手術(shù)開始前在患兒扁桃體隱窩處扁桃體上下極分別注入藥液，至隱窩內(nèi)扁桃體上下極輕微水腫為止，使麻醉藥物作用充分。

1.2 麻醉方法

手術(shù)患兒均于前日在病房留置靜脈通路，手術(shù)當(dāng)日入手術(shù)室后，所有患兒常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。 靜脈給于阿托品（批號 1803222）0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖（批號 81F05021）0.05 mg/kg，芬太尼 3 ug/kg，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20160089）2.5 mg/kg，順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字 H20060869）0.2 mg/kg，同時(shí)給予利多卡因 （批號31811161）1mg/kg以減輕丙泊酚引起的注射痛，進(jìn)行全麻靜脈誘導(dǎo)，待肌松作用完全后使用可視喉鏡經(jīng)口明視插入合適型號的氣管導(dǎo)管。術(shù)中使用瑞芬太尼 （國藥準(zhǔn)字H20030197）10 ug/(kg.h)和丙泊酚 6mg/(kg.h)，并吸入七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172）維持麻醉，并根據(jù)患兒血壓、心率等具體情況調(diào)整麻醉藥物劑量，維持麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)比較（±s）

%%%注：*G組與 D組比較，P<0.05。

指標(biāo) 組別 術(shù)后30 min 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h MAP（mmHg）G組D組HR(次/分)G組D組SPO2（%）G組D組（57.34±6.68）*65.63±6.59（76.87±4.91）*84.46±5.37 97.90±1.03 97.80±1.06（59.93±6.29）*67.71±5.83（89.64±4.21）*93.54±4.96 96.83±2.36 97.2±1.63（68.37±6.79）*72.26±6.63（92.87±6.71）*105.03±5.46 98.07±1.39 98.67±0.80 70.31±5.71 71.22±5.93 102.87±7.72 103.02±6.48 99.25±1.12 99.18±1.35 73.16±4.63 73.26±5.13 104.03±3.44 104.08±4.26 99.03±1.03 99.10±1.09

用雙盲法觀察記錄兩組患兒術(shù)后30 min、1 h、4 h的BP,HR,SPO2,按加拿大東安大略兒童醫(yī)院改良計(jì)分法（mCHEOPS）記錄患兒術(shù)后 30 min、1 h、4 h、8 h、12 h 的疼痛評分，當(dāng)評分超過4分，給予曲馬多2 mg/kg。記錄術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)及發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如譫妄躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、出血等的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用百分比表示分別使用t檢驗(yàn)和使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

G組患兒術(shù)后30 min，1 h，4 h的HR，BP明顯低于 D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

與D 組患兒比較，術(shù)后 30 min，1 h，4 h，8 h的疼痛評分，G組明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較[（±s），分]

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較[（±s），分]

組別 術(shù)后30 min 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h G組D組t值P值0.5.±0.3 1.8±0.6 3.152 0.021 0.7±0.6 3.2±0.9 4.261 0.011 0.9±0.4 2.7±1.3 3.794＜0.001 1.7±1.9 3.6±1.8 4.168 0.028 3.7±1.3 3.7±1.4 0.010 0.93

兩組患兒比較，G組患兒術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物及發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的術(shù)后出血，喉痙攣等不良反應(yīng)。

表3 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

扁桃體肥大在我國兒童中發(fā)病率較高。肥大的扁桃體會嚴(yán)重影響兒童的呼吸和睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致兒童睡眠中缺氧而影響兒童的智力發(fā)育[1]。研究表明扁桃體肥大手術(shù)后患兒常常因疼痛哭鬧導(dǎo)致術(shù)后出血，需要再次手術(shù)[2]?；純盒g(shù)后疼痛可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會引起患兒生理及心理障礙，嚴(yán)重者可能會影響患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能低下[3]。目前臨床中兒童扁桃體手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單次靜脈給藥方式[4-8]，無法真正解決兒童術(shù)后疼痛問題。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉鎮(zhèn)痛中，其作用時(shí)間可長達(dá)8～12 h，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[9]。該研究發(fā)現(xiàn)，G組患兒在術(shù)后30 min，1 h，4h，8h 的疼痛評分分別為（0.5±0.3）分、（0.7±0.6）分、（0.9±0.4）分、（1.7±1.9）分，明顯低于 D 組（P<0.05），G 組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率10%也明顯低于D組的40%（P<0.0001）。YH 等人的研究中研究組在術(shù)后 30 min，1 h，4 h，8 h 疼痛比分分別為（0.6±0.2）分、（0.8±0.5）分、（1.0±0.5）分、（1.6±1.3）分，也明顯低于對照組，而研究組的不良發(fā)生率為9%也明顯低于對照組的37%，該研究與YH等人[10]的研究結(jié)果是一致的。應(yīng)用局部麻醉藥物切口浸潤鎮(zhèn)痛近些年已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛[11]。國內(nèi)有研究報(bào)道，單純0.25%羅哌卡因用于小兒扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用和并發(fā)癥的發(fā)生[12]。但觀察時(shí)間最長是240min，本研究中羅哌卡因濃度為0.15%，進(jìn)一步減少了局麻藥物濃度，同時(shí)復(fù)合地塞米松用于局部浸潤，延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間，提高患兒術(shù)后舒適度，同時(shí)減少患兒靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，減少應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患兒術(shù)后安全性。地塞米松屬于外源性腎上腺糖皮質(zhì)激素，其作用時(shí)間較長，具有廣泛的生理及藥理作用，可以通過多方面產(chǎn)生抗炎作用，抑制吞噬作用，減輕前列腺素等炎性介質(zhì)生成等作用[13]。地塞米松明顯延長羅哌卡因局部區(qū)域神經(jīng)阻滯作用時(shí)間的作用機(jī)理可能為其降低血管通透性，從而影響局麻藥物在血管內(nèi)的吸收，使局麻藥能到達(dá)膜內(nèi)部位，從而增高神經(jīng)纖維的疼痛閾值，使局麻藥的藥物代謝半衰期延長[14]。地塞米松能抑制炎癥區(qū)域的環(huán)氧化酶活性，使前列腺素的生成減少，長時(shí)間阻斷疼痛的向上傳導(dǎo)途徑，減少局部疼痛刺激的傳入量，從而發(fā)揮間接輔助鎮(zhèn)痛作用[15]。

綜上，該研究中選擇0.15%羅哌卡因復(fù)合0.1%地塞米松局部浸潤麻醉直接將長效局麻藥作用于手術(shù)區(qū)域，其鎮(zhèn)痛方法操作簡單易行，效果顯著，對全身影響小，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，減少患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及手術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生，可安全有效地應(yīng)用于小兒扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛。