范圣文，廖飛虎，朱敬超

安徽省全椒縣人民醫(yī)院骨科，安徽滁州 239500

股骨頸骨折指骨折發(fā)生于股骨頭下至股骨頸基底之間，是骨科臨床常見病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計約占髖部骨折50%～55%，占全身骨折3%～6%[1]。該病以老年人多發(fā)，與老年人骨強(qiáng)度下降、髖周肌群退變有關(guān)，近年受人口老齡化等因素影響，發(fā)病率呈上升趨勢。手術(shù)是治療老年股骨頸骨折首選方法，可早期解除癥狀，對減輕患者痛苦、改善生存質(zhì)量具有重要意義[2]。但是，非基底型股骨頸骨折端處血供少，術(shù)后不易愈合，且容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，是有待臨床攻克的兩大技術(shù)難題。有研究指出，以人工假體替代是解決股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈與股骨頭壞死的有效方法，但對于全髖與半髖關(guān)節(jié)置換哪個能給患者帶來更大收益尚存在爭議[3]，文章現(xiàn)以該2014年1月—2018年9月該院42例老年股骨頸患者為例進(jìn)行分析探討，旨在為老年股骨頸手術(shù)方案的擇優(yōu)選擇提供臨床參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院骨科42例老年股骨頸骨折患者，主要致傷原因?yàn)樗ぢ鋫徒煌ㄊ鹿剩罁?jù)手術(shù)方法分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（21例并高血壓6例，糖尿病4例，心腦血管疾病3例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病3例。對照組（21例）：男9例，女12例，年齡 70～84 歲，平均（78.4±6.0）歲； Garden III型 16例，IV 型 6 例；骨折至手術(shù)時間 1～7 d，平均（3.1±1.8）d；合并高血壓8例，糖尿病5例，心腦血管疾病4例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病5例。兩組基線資料相當(dāng)（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床綜合檢查確診單側(cè)股骨頸外傷性新鮮骨折；②頭下型骨折，有移位，Garden III～I(xiàn)V型，人工髖關(guān)節(jié)置換指征，手術(shù)耐受；③年齡≥70歲老人；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重多發(fā)傷；②病理性骨折；③中重度骨質(zhì)疏松；④外科手術(shù)禁忌證；⑤全身狀況差，或合并認(rèn)知異常、髖關(guān)節(jié)及下肢功能障礙史等，影響術(shù)后功能鍛煉與療效評估；⑥臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組該組以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)前完善必要檢查，評估患者病情及身體狀況，予以患肢牽引制動、消腫鎮(zhèn)痛等一般治療。同時，加強(qiáng)內(nèi)科干預(yù)，積極糾正高血糖、高血壓，平穩(wěn)控制病情。待條件允許后，擇期施術(shù)，一般術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)麻醉根據(jù)患者實(shí)際情況選擇全麻、神經(jīng)阻滯麻醉或連硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者術(shù)中健側(cè)臥位固定，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。麻醉生效后，于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作10～12 cm直切口（改良Jebson入路），逐層切開至充分顯露關(guān)節(jié)囊。分離囊外粘連，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜，暴露股骨頸。手法操作使股骨頭取出，以骨鑿或擺鋸于預(yù)定切骨線處截斷殘余股骨頸并取出，一般為小粗隆上0.5～1.5 cm，清除殘余關(guān)節(jié)囊及滑膜及周圍軟組織、骨贅等，充分顯露髖臼。髖臼銼磨削髖臼使加深加大，以空間能完全容納人工假體（臼緣不超出原臼緣5 mm），注意施力方向外展 40°～50°， 內(nèi)傾 10°～20°， 以方便人工髖臼解剖位置安裝。髖臼清理完成后，以生理鹽水充分清洗，徹底止血。確認(rèn)滿意后，安放合適規(guī)格的人工髖臼，根據(jù)體位調(diào)整使人工髖臼外傾40°、前傾15°位。修整股骨頸，去除殘端碎屑，以髓腔銼手動擴(kuò)髓后，安置合適規(guī)格的人工股骨頭假體，與髖臼對位復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動度，測量下肢長度，確認(rèn)滿意后，清潔術(shù)區(qū)，縫合切口，置管引流，術(shù)畢?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)后處理，早期功能鍛煉。

1.3.2 對照組該組以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療?；颊咝g(shù)中常規(guī)清理髖臼，僅單純置換人工股骨頭，然后以牽引、推壓等方式置于原髖臼內(nèi)，使解剖復(fù)位，其他手術(shù)步驟與方法基本同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄并觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后出血量、下地活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后12個月隨訪，Harris量表[4]評價兩組髖關(guān)節(jié)功能，以評分90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分及以下為差， 統(tǒng)計優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組下地活動時間與術(shù)后住院時間相當(dāng)，手術(shù)時間與術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）下地活動時間（d）術(shù)后住院時間（d）實(shí)驗(yàn)組（n=21）對照組（n=21）t值P值87.4±19.2 65.4±16.3 8.762＜0.05 355.4±89.6 264.8±71.3 13.514＜0.05 6.1±2.2 5.9±2.4 0.736＞0.05 17.1±3.5 17.4±3.0 0.941＞0.05

2.2 療效評價

兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 兩組療效比較

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪，實(shí)驗(yàn)組假體松動、關(guān)節(jié)脫位、跛行發(fā)生率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。實(shí)驗(yàn)組1例關(guān)節(jié)翻修（4.76%），對照組 3例關(guān)節(jié)翻修（14.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.885，P＜0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計[n(%)]

3 討論

目前，臨床治療股骨頸骨折主要采用復(fù)位內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方法。其中，前者多用于骨質(zhì)量好的年輕股骨頸骨折患者，有研究指出可獲得理想的骨折愈合效果[5]。而老年人特別是高齡老人，受自我修復(fù)能力下降、骨質(zhì)再造能力減低等因素影響，術(shù)后骨折不愈合風(fēng)險高，易導(dǎo)致股骨頭壞死等并發(fā)癥，故臨床普遍建議以髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為首選[6]。

該次臨床研究對比觀察全髖與半髖兩種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果，兩者最大的區(qū)別在于，前者同時置換股骨頭與窠臼，整個關(guān)節(jié)均采用人工裝置，后者僅置換股骨頭部分，故也稱人工股骨頭置換術(shù)。臨床研究證實(shí)[7]，兩種關(guān)節(jié)置換術(shù)都能有效解決股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的問題，有效防止股骨頭壞死的發(fā)生。其中，全髖關(guān)節(jié)置換者，人工股骨頭與人工髖臼依照人體結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)設(shè)計，裝置后固位穩(wěn)定，不脫位，無需磨合，適應(yīng)性好，利于患者術(shù)后早期功能恢復(fù)，而且使用壽命長，尤其適用于預(yù)期壽命長、身體狀況良好、活動需求高的老人。該研究中，患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（90.48%）高于半髖關(guān)節(jié)置換者，與文獻(xiàn)報道結(jié)論（88.50%）相近[8]。而半髖關(guān)節(jié)置換者，人工股骨頭與自身髖臼需要一段較長時間的磨合，故患者術(shù)后舒適體驗(yàn)較全髖關(guān)節(jié)置換差，而且長期關(guān)節(jié)磨損也可能導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)痛。但是此法手術(shù)創(chuàng)傷小，是手術(shù)耐受較差患者的福音。該研究中，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間（65.4±16.3）min明顯短于全髖關(guān)節(jié)置換，提示兩種手術(shù)方法各具優(yōu)勢，也各有不足。

綜上所述，全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折均安全有效。其中，前者術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高，并發(fā)癥少，更益于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；而后者術(shù)程短，出血少，損傷小，比較適用于手術(shù)耐受較差、對活動要求不高者，臨床可綜合考慮患者實(shí)際酌情選擇手術(shù)方案。