李川江

重慶市巫溪縣人民醫(yī)院骨科，重慶 405800

低能量脛骨平臺骨折主要發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，在較小外力作用下發(fā)生骨折端錯(cuò)位、壓縮塌陷移位等現(xiàn)象，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，因此近年來關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)開展后便受到臨床廣泛關(guān)注[1-3]。為探討分析更佳的術(shù)式，該研究選取2014年2月—2018年3月收治的86例低能量脛骨平臺骨折患者作為研究對象，分析MIPPO技術(shù)配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對其術(shù)后康復(fù)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的86例低能量脛骨平臺骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組43例與觀察組43例。觀察組：男性25例，女性18例，年齡56～69歲，平均年齡（62.37±4.58）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 1～8d，平均（4.52±1.06）d；對照組：男性 24 例，女性 19 例，年齡 57～68 歲，平均年齡（62.25±4.29）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 1～9d，平均（4.61±1.15）d。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，予以患者腰硬聯(lián)合麻醉及氣囊止血，于患者髕骨上緣外側(cè)1 cm位置保持向下至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，根據(jù)要求制作S形切口，長度8～10 cm，然后將患者皮膚到骨折位置充分暴露，針對小碎骨片、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血情況進(jìn)行清除操作。接著將深部骨折充分顯露，術(shù)者使用骨膜剝離器將塌陷關(guān)節(jié)面抬起，使關(guān)節(jié)面對合復(fù)位，再將向外側(cè)拉開的大骨折塊復(fù)位，使用鉆頭從外髁骨折塊在水平位向內(nèi)側(cè)鉆孔，貫穿脛骨內(nèi)髁。將螺栓穿過隧道，作小切口于內(nèi)髁處皮膚，使螺栓釘充分顯露，加螺帽固定，復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊之后可取脛骨皮質(zhì)骨等充填下面少量骨質(zhì)破損區(qū)，大塊骨缺損可取髂骨骨塊移植，避免關(guān)節(jié)面再塌陷，完成操作后沖洗并吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液，將碎骨片清除，最后逐層縫合。

觀察組給予MIPPO技術(shù)配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療：對患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉見效后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)位置展開關(guān)節(jié)鏡入路操作，使用生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔，并對關(guān)節(jié)內(nèi)部進(jìn)行碎骨塊游離，清除積血?dú)堄唷Ｐg(shù)前根據(jù)Schazker分型結(jié)果選擇相應(yīng)的復(fù)位及內(nèi)固定方式，I型患者采用6.5 mm拉力螺釘，II～I(xiàn)V型骨折應(yīng)用單側(cè)鎖定加壓鋼板。若患者有內(nèi)外側(cè)脛骨平臺塌陷的表現(xiàn)則在關(guān)節(jié)線下方3 cm左右位置制作手術(shù)切口、皮質(zhì)骨窗，在關(guān)節(jié)鏡輔助下將關(guān)節(jié)面良好復(fù)位，復(fù)位滿意后使用克氏針進(jìn)行固定。髕旁切口始于關(guān)節(jié)面下，將軟組織進(jìn)行分離處理，并建立軟組織通道，置入長度適宜的單側(cè)鎖定加壓鋼板，使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，滿意后完成固定?；颊咝g(shù)后均常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，根據(jù)恢復(fù)情況實(shí)施功能鍛煉，促進(jìn)早期恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察測量兩組患者手術(shù)切口長度，并記錄兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間。②觀察測量兩組患者手術(shù)前后伸膝和屈膝最大角度。③觀察兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)改善情況，主要采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法對兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)切口長度較對照組短，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 切口長度（cm）下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值3.94±1.25 8.26±1.67 13.580 0.000 3.32±1.19 5.61±1.47 7.939 0.000 10.24±2.18 14.36±2.53 8.089 0.000 11.07±2.46 14.73±2.52 6.815 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較

觀察組術(shù)后伸膝和屈膝最大角度均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表 2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較[（±s），°]

表 2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較[（±s），°]

組別 伸膝最大角度 屈膝最大角度觀察組（n=43）對照組（n=43）t值 P值-0.32±0.11-0.64±0.18 9.947 0.000 129.54±7.68 110.86±5.97 12.592 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)前的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

組別 術(shù)前評分 術(shù)后評分觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值43.56±7.48 44.12±8.57 0.322 0.747 92.37±2.64 81.59±2.71 18.684 0.000

3 討論

低能量脛骨平臺骨折常合并半月板、韌帶損傷，類型以Schatzker I～I(xiàn)V型為主，致殘率較高[4]。以往治療脛骨平臺骨折主要采用切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)為達(dá)到精確復(fù)位的關(guān)節(jié)面及放置內(nèi)固定物，通常需要作較大的手術(shù)切口，對局部軟組織會(huì)造成較多的損傷，而且術(shù)后無法進(jìn)行早期功能鍛煉，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也增加了感染等并發(fā)癥發(fā)生，因此針對低能量脛骨平臺骨折的有效治療方式一直是重要研究課題[5-6]。

近年關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)開始在臨床逐漸推廣，該手術(shù)下僅需要于骨折遠(yuǎn)近端作小切口，由骨膜外插入內(nèi)固定鋼板，不會(huì)對軟組織造成較大干擾，也不會(huì)對骨折部位血供造成較大破壞，不僅能夠?yàn)閿喙莿?chuàng)造相對穩(wěn)定的愈合環(huán)境，還利于手術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練[7-8]。關(guān)節(jié)鏡是一種內(nèi)窺鏡，通過關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)內(nèi)所有部位清晰顯示，充分了解患者骨折情況，利于手術(shù)順利進(jìn)行，其已經(jīng)成為關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有微創(chuàng)、對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境干擾小、利于恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[9]。MIPPO技術(shù)最主要包括皮下、接骨板肌下、小切口插入等，通過該手術(shù)能夠有效避免廣泛剝離軟組織骨膜，在排釘技術(shù)、鎖定鋼板技術(shù)下能夠有效處理粉碎骨塊，并穩(wěn)定固定[10]。MIPPO技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡使用無需將關(guān)節(jié)囊切開，并提供較好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，有效復(fù)位及沖洗清除軟骨碎片、纖維血凝塊，對骨膜、軟組織剝離較少，能夠維持骨折部位生物內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)骨折快速愈合，修復(fù)韌帶半月板損傷，減少感染等并發(fā)癥，而且術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速愈合。

陳臣等人[11]研究中發(fā)現(xiàn)采用MIPPO+關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折的總有效率為97.50%，顯著高于采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方法的對照組患者的77.50%總有效率，且兩者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；李冬堯等人[12]研究中也顯示，采用關(guān)節(jié)鏡配合MIPPO手術(shù)的觀察組手術(shù)切口長度為 （10.08±1.13）cm，比采用傳統(tǒng)切開復(fù)位固定的對照組 （18.00±1.50）cm明顯更短，觀察組術(shù)后引流量 （141.52±8.13）mL比對照組（179.37±9.49）mL更低，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也更高；上述研究均顯示出MIPPO+關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用優(yōu)勢，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長度較對照組短，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對照組短，術(shù)后伸膝和屈膝最大角度均明顯大于對照組，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照組，上述研究結(jié)果相符，提示MIPPO技術(shù)配合關(guān)節(jié)鏡可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能更顯著地改善，充分體現(xiàn)出該治療方式的顯著應(yīng)用價(jià)值。MIPPO技術(shù)配合關(guān)節(jié)鏡治療與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，前者能夠保證骨折復(fù)位良好，不會(huì)對局部血管、神經(jīng)造成明顯損傷，對骨折血供不會(huì)造成較大破壞，利于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉、骨折快速愈合，且關(guān)節(jié)鏡下能夠直觀了解骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面整復(fù)情況，及時(shí)診斷、處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)面復(fù)位處理還能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥減少，提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[12]。

綜上所述，MIPPO技術(shù)配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療低能量脛骨平臺骨折創(chuàng)傷小，利于術(shù)后康復(fù)，也能改善患者患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。