沈芝紅，呂志剛，郭狄娜，李曉卿

（寧波市鄞州第二醫(yī)院 1.呼吸科；2.ICU，浙江 寧波 315100）

CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺術(shù)（CT-guided percutaneous needle biopsy，CT-PNB）和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)是目前肺周圍型病變臨床診斷的常用方法[1]。其中，CTPNB 用于肺周圍型病變診斷的臨床價值已獲得廣泛認(rèn)可，并得到了充分肯定，對于直徑2 cm 以內(nèi)的病變，診斷準(zhǔn)確率亦可達75%～96%[2]。而傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)診斷肺周圍型病變總體陽性率較低，但近年來隨著包括氣管內(nèi)超聲、超細支氣管鏡及電磁技術(shù)的大量應(yīng)用，使得視野受限問題獲得明顯改善，診斷價值隨之提高[3]。但對于兩種輔助檢查技術(shù)用于肺周圍型病變診斷時，何者具有更佳的臨床價值尚無明確定論。本文旨在探討CT-PNB 和超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy，EBUS-TBLB）對肺周圍型病變患者診斷陽性率及術(shù)后并發(fā)癥的影響，為檢查方案的選擇提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年4月-2017年10月收治的肺周圍型病變患者共218 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)病變位于段支氣管以下；②常規(guī)氣管鏡檢查鏡下未見病變；③年齡≤75 歲；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②多發(fā)肺大皰形成；③氣胸難以控制；④既往胸部手術(shù)史；⑤心肺功能不全；⑥其他手術(shù)禁忌證；⑦臨床資料不全。全部患者根據(jù)活檢方案不同分為A 組（116 例）和B 組（102 例）。其中，A 組男76 例，女40 例，平均年齡（56.95±6.17）歲，根據(jù)病變位置劃分，左肺62 例，右肺54 例。B 組中，男64 例，女38 例，平均年齡（57.11±6.20）歲，根據(jù)病變位置劃分，左肺55例，右肺47 例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A 組患者采用CT-PNB 進行檢查。根據(jù)病變位置確定合適體位后行螺旋CT 掃描；確定穿刺點、角度及深度后標(biāo)記，行2%利多卡因浸潤麻醉，屏氣下迅速插入穿刺針達病灶部位，平靜呼吸狀態(tài)下再行螺旋CT 掃描，確定針尖到達病灶內(nèi)后，將針芯拔出，以活檢槍經(jīng)針芯置入，完成組織取材2 或3 次；穿刺取材完成后靜臥5 ～10 min，確認(rèn)無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)后，再結(jié)束檢查。B 組患者則采用EBUS-TBLB 進行檢查。仰臥位下置入日本Olympus 公司BF-P260F 電子支氣管鏡，在超聲引導(dǎo)下進行氣道內(nèi)徑向檢查，確定病變位置后，標(biāo)記進入深度，并退出超聲；再將活檢鉗置入相同深度管腔內(nèi)，完成活檢或刷檢灌洗，獲取標(biāo)本立即送檢病理；確認(rèn)無活動性出血后，退出纖支鏡，常規(guī)行X 線胸片，確認(rèn)無氣胸發(fā)生后完成 檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者診斷陽性率例數(shù)，計算百分比；陽性結(jié)果為通過CT-PNB 或EBUS-TBLB 所取得的標(biāo)本獲得的明確臨床診斷，并經(jīng)相應(yīng)治療、隨訪2 ～6 個月確診的病例；陰性結(jié)果為病理組織學(xué)提示為慢性炎，但經(jīng)抗感染治療無吸收，或經(jīng)外科手術(shù)等方法證實為其他疾病的病例，以及部分少見、不能確立臨床診斷的病例；②記錄患者術(shù)后氣胸和咳血發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷陽性率比較

A 組患者中，102 例成功獲得標(biāo)本并明確診斷，僅1 例因穿刺過程中出現(xiàn)氣胸未能獲取標(biāo)本，診斷陽性率為87.93%；B 組患者中，60 例成功獲得標(biāo)本并明確診斷，診斷陽性率為58.82%；A 組患者診斷陽性率明顯高于B 組（χ2=9.12，P=0.000）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組患者出現(xiàn)氣胸14 例，咯血4 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.52%，其中1 例因氣胸量大行胸膜腔閉式引流術(shù)；B 組患者出現(xiàn)氣胸和咳血各2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%；B 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A 組（χ2=8.03，P=0.008）。

2.3 病變直徑對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

A 組病變直徑≥3 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯低于＜3 cm 者（P＜0.05）；A 組病變直徑≥3 cm 和＜3 cm患者診斷陽性率和咳血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B 組病變直徑≥3 cm 患者診斷陽性明顯高于＜3 cm 者（P＜0.05）；B 組病變直徑≥3 cm和＜3 cm 患者氣胸發(fā)生率和咳血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 病變位置對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05）；A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 和＜2 cm 者診斷陽性率和咳血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者診斷陽性明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05）；B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 和＜2 cm者氣胸發(fā)生率和咳血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 病變直徑對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）Table1 The influence of lesion diameter on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n（%）

表2 病變位置對診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）Table2 The influence of lesion location on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n（%）

2.5 病變貼壁對A 組診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

A 組病變未貼壁患者氣胸發(fā)生率明顯高于貼壁者（P＜0.05）；A 組病變未貼壁和貼壁者診斷陽性率和咳血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 病變貼壁對CT-PNB 診斷陽性率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）Table3 The influence of lesions adherence on the positive rate and complications of CT-guided percutaneous pulmonary puncture n（%）

3 討論

目前，對于肺周圍型病變的臨床診斷，以CTPNB 和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)最為常見。其中，CTPNB 具有操作簡便、樣本取材量多及診斷陽性率高等優(yōu)勢，但隨之而來的氣胸、出血等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險亦明顯提高[4]。而以往經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)受限于腔鏡視野，導(dǎo)致肺周圍型病變診斷價值欠佳，診斷陽性率不足30%[5]。但隨著多種新型輔助檢查技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)用于肺周圍型病變的診斷陽性率明顯提高。國外學(xué)者[6]報道顯示，超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)診斷總體陽性率可達88.00%～95.00%，其中肺磨玻璃樣病變診斷陽性率亦接近65.00%。同時，經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)還可用于肺周圍型病變性質(zhì)、氣道結(jié)構(gòu)層次及氣道侵犯深度等判定。此外，還能夠為氣道介入治療提供指導(dǎo)意見[7]。

本研究中，A 組患者診斷陽性率明顯高于B 組（P＜0.05），提示CT-PNB 用于肺周圍型病變診斷總體陽性率較EBUS-TBLB 更具優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，這一優(yōu)勢可能與CT-PNB 活檢取材前需經(jīng)CT 證實穿刺針位于病灶內(nèi)和活檢組織取材量較多密切相關(guān)。而EBUSTBLB 盡管明確病灶所在位置，但因非實時引導(dǎo)下取材，導(dǎo)致活檢部位可能存在誤差，且取材量明顯減少，故對于病灶直徑較小者診斷陽性率更低。已有研究[8]顯示，病灶有無累及支氣管黏膜和病灶在管腔內(nèi)具體位置（管周/單側(cè)），均可對肺周圍型病變診斷陽性率產(chǎn)生影響。此外，術(shù)者操作熟練程度和病變情況亦是重要影響因素。

以往有臨床報道[9-10]顯示，CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)后，最為常見的并發(fā)癥為氣胸、咯血。本研究中，B 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A 組（P＜0.05），表明肺周圍型病變患者行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)檢查后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低，但CTPNB 后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1 例因氣胸量較多行胸腔閉式引流。國外學(xué)者[11]研究證實，以上術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)者操作熟練程度、活檢針直徑、時機及力度關(guān)系密切，其中CT-PNB 操作過程中如反復(fù)調(diào)整則可明顯提高成功率。

本研究中，A 組病變直徑≥3 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯低于＜3 cm 者（P＜0.05）；A 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者氣胸發(fā)生率明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05）；同時A 組病變未貼壁患者氣胸發(fā)生率明顯高于貼壁者（P＜0.05），證實CT-PNB 后氣胸發(fā)生與病灶大小及位置有關(guān)，同時病灶緊貼胸壁者未見氣胸發(fā)生。筆者認(rèn)為，貼壁和病灶較大者不易在穿刺活檢時損傷正常肺組織，這可能是形成這一優(yōu)勢重要原因，與FRISCH 等[12]研究一致，但咯血和活檢陽性率與以上因素間的相關(guān)性并不顯著。相關(guān)臨床研究[13-14]顯示，CT-PNB 活檢陽性率主要受穿刺針位置是否準(zhǔn)確影響，而咯血發(fā)生則可能與病灶血供更為相關(guān)。

本研究中，B 組病變直徑≥3 cm 患者診斷陽性明顯高于＜3 cm 者（P＜0.05）；B 組病灶和胸壁間距離≥2 cm 患者診斷陽性明顯高于＜2 cm 者（P＜0.05），則說明EBUS-TBLB 診斷陽性率與病灶直徑和位置具有相關(guān)性，與以往報道[15]結(jié)果基本一致。病灶較大者更易被超聲探及，故活檢與探查位置發(fā)生誤差可能性明顯降低。同時，病灶與胸壁間距離較近者因支氣管徑細小，活檢時難以充分打開鉗夾，甚至可能誤入其他支氣管，故總體診斷陽性率較低[16]。

綜上所述，CT-PNB 較EBUS-TBLB 用于肺周圍型病變診斷價值更佳，盡管可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但并發(fā)癥多輕微，嚴(yán)重并發(fā)癥少見。周圍型病變?nèi)魺o禁忌，仍推薦首選引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺術(shù)檢查。但在實際應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況、病變的位置、病灶的大小以及手術(shù)者對兩種方法掌握的熟練程度來作出最佳選擇，以提高診斷的陽性率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。