紀(jì)學(xué)悅，費(fèi)春楠，寧培勇，劉軍，劉賀，宋佳

（天津市疾病預(yù)防控制中心 傳染病預(yù)防控制所，天津 300011）

軟式內(nèi)鏡越來(lái)越多地應(yīng)用到微創(chuàng)診斷和治療性干預(yù)中[1]。有報(bào)道[2]顯示，美國(guó)每年的內(nèi)鏡診療例數(shù)大于2 000 萬(wàn)。SPACH 等[3]匯總了1966年-1992年中，英語(yǔ)雜志所報(bào)道的因內(nèi)鏡診療造成的感染案例，發(fā)生率估計(jì)為1/180 萬(wàn)。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)在我國(guó)的快速發(fā)展，作為世界上人口最多的國(guó)家，我國(guó)每年的內(nèi)鏡診療量估計(jì)大于2 000 萬(wàn)[4]。而近幾年，美國(guó)連續(xù)報(bào)道因行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)所導(dǎo)致的感染案例[5]，對(duì)內(nèi)鏡高水平消毒能否滿足診療提出疑問(wèn)。作為內(nèi)鏡消毒效果評(píng)價(jià)的重要手段[6]，微生物培養(yǎng)一直是我國(guó)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定[7]，可以使用蠕動(dòng)泵輔助采樣。本研究利用2016年4月-2017年10月天津市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，采用傾向評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）方法對(duì)混雜因素進(jìn)行均衡，以期比較泵輔助采樣與傳統(tǒng)沖洗采樣的差別，為今后消毒效果監(jiān)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月-2017年10月覆蓋全市所有內(nèi)鏡診療中心，每家內(nèi)鏡診療中心隨機(jī)抽取1 或2 條胃鏡或腸鏡作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

由內(nèi)鏡診療中心的洗消人員按照各自執(zhí)行的操作程序進(jìn)行高水平消毒后，課題組采樣人員自行攜帶相關(guān)采樣設(shè)備、耗材和防護(hù)用品，前往內(nèi)鏡診療中心采集內(nèi)鏡活檢管腔沖洗水，并將樣品送回疾控中心進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。2016年大部分是以泵輔助法為主，2017年采樣全部為傳統(tǒng)采樣法。

1.2.1 泵輔助法 采樣人員采用一次性無(wú)菌注射器抽取50 ml 含有滅菌中和劑的洗脫液備用。然后，將內(nèi)鏡先端通過(guò)滅菌硅膠錐形接頭一端相連，接頭另一端通過(guò)軟管與采樣杯相連，將中部軟管嵌入蠕動(dòng)泵并開機(jī)。慢慢將注射器中的洗脫液注入內(nèi)鏡活檢口，洗脫液在蠕動(dòng)泵的作用下在內(nèi)鏡管腔中反復(fù)抽吸，經(jīng)過(guò)硅膠錐形接頭、軟管進(jìn)入到采樣杯中。

1.2.2 傳統(tǒng)采樣法 采樣人員采用一次性無(wú)菌注射器抽取50 ml 含有滅菌中和劑的洗脫液并將其注入內(nèi)鏡活檢口，在內(nèi)鏡先端用無(wú)菌采樣瓶全量收集。

1.2.3 洗脫液 如果使用戊二醛、鄰苯二甲醛作為消毒劑，洗脫液為含5.0 g/L 甘氨酸、10.0 g/L 蛋白胨、8.5 g/L 氯化鈉、1.0 g/L 吐溫80 的磷酸鹽緩沖溶液。如果使用酸性氧化電位水、含氯消毒劑和過(guò)氧乙酸作為消毒劑，洗脫液為含5.0 g/L 硫代硫酸鈉、10.0 g/L蛋白胨、8.5 g/L 氯化鈉、1.0 g/L 吐溫80 的磷酸鹽緩沖溶液。

1.2.4 細(xì)菌菌落總數(shù)計(jì)數(shù) 從泵輔助法所用采樣杯或傳統(tǒng)采樣法所用的無(wú)菌瓶中吸取洗脫液1.0 ml 接種平皿，將冷至40 ～45℃的融化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15 ～20 ml，（36.0±1.0）℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)（CFU/件）。將剩余洗脫液在無(wú)菌條件下采用過(guò)濾設(shè)備（泵輔助法：浙江泰林生物HTY-101；傳統(tǒng)采樣法：Microsart? @filter，德國(guó)）經(jīng)濾膜（0.45μm）過(guò)濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，置入（36.0±1.0）℃溫箱培養(yǎng)48 h，按GB15982 提供的公式計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.2.5 基礎(chǔ)信息調(diào)查方法 采用普查的方法，自主設(shè)計(jì)內(nèi)鏡相關(guān)信息調(diào)查表。為保證數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，由市衛(wèi)生計(jì)生委下達(dá)工作任務(wù)，全市各區(qū)疾病預(yù)防控制中心的消毒與醫(yī)院感染控制相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，前往各醫(yī)院或通過(guò)電子郵件等方法收集內(nèi)鏡中心所在區(qū)域、級(jí)別、內(nèi)鏡品牌、是否具備自動(dòng)清洗消毒機(jī)（automated endoscope reprocessor，AER）、是否按照國(guó)標(biāo)自檢、內(nèi)鏡的干燥方法、清洗所用消毒劑、終末漂洗水、消毒方法和已經(jīng)使用時(shí)間等相關(guān)信息，統(tǒng)一錄入固定格式的Excel 表，并將各區(qū)信息匯總，形成全市內(nèi)鏡數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 結(jié)果判定

按照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[7]，以細(xì)菌菌落總數(shù)≤20 CFU/件判定為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013 錄入數(shù)據(jù)，并用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 精確概率法；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。PSM 采用R3.10 統(tǒng)計(jì)軟件匹配的控件PS Matching 3.0.4 進(jìn)行。多因素分析，采用非條件Logistic 法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)鏡基本情況

2016年4月-2017年10月共采集184 條內(nèi)鏡管腔沖洗液樣本，涉及59 家內(nèi)鏡診療中心。共有104份管腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占全部樣本的56.52%（104/184），細(xì)菌菌落總數(shù)最高達(dá)到14 100 CFU/件。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定，全部樣本合格率為82.07%（151/184）。采用泵輔助法檢測(cè)58 條，合格率為65.52%（38/58），培養(yǎng)陽(yáng)性的38 條（65.52%），菌落總數(shù)范圍為1 ～10 000 CFU/件，中位數(shù)為28 CFU/件。采用傳統(tǒng)采樣法檢測(cè)126 條，合格率為89.68%（113/126），培養(yǎng)陽(yáng)性的有66 條（52.38%），菌落總數(shù)范圍為1 ～14 100 CFU/件，中位數(shù)為4 CFU/件。泵輔助法檢測(cè)的合格率明顯低于采用傳統(tǒng)采樣法檢測(cè)的合格率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.76，P＜0.05）。

2.2 兩組PSM 前指標(biāo)情況

泵輔助法與傳統(tǒng)采樣法兩組比較，選取的內(nèi)鏡中心在區(qū)域分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），泵輔助法集中在城區(qū)；內(nèi)鏡中心是否具備自動(dòng)清洗消毒機(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），采用傳統(tǒng)采樣法的內(nèi)鏡中心大多不具備AER；在是否按照國(guó)標(biāo)方法進(jìn)行自檢上，泵輔助法大多采用非國(guó)標(biāo)自檢（P＜0.05）。在使用的干燥方法、消毒劑的選擇和被采集內(nèi)鏡的品牌上兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院級(jí)別、消毒方法、終末漂洗水和內(nèi)鏡已使用時(shí)間上兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組PSM 后指標(biāo)情況

采用傾向分?jǐn)?shù)（propensity score ，PS）最鄰近1 ∶1 PSM 分析，將上述兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行平衡，以最大消除混雜偏倚，共獲得39 對(duì)泵輔助法與傳統(tǒng)采樣法的管腔沖洗液樣本。這些樣本在內(nèi)鏡中心區(qū)域分布、是否具備AERs，自檢能力、醫(yī)院級(jí)別、內(nèi)鏡的干燥、消毒劑選擇、品牌、消毒方法和終末漂洗水選擇上均達(dá)到很好的平衡，兩組各指標(biāo)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 PSM 前兩組各指標(biāo)資料比較Table1 Comparison of infectors characteristics before propensity score matching between the two groups

2.4 兩組內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)的影響分析

為了查找影響內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)的影響因素，筆者以內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果合格與否（0=合格，1=不合格）為因變量，各指標(biāo)帶入多因素非條件Logistic回歸，采用逐步法進(jìn)行分析。由表3可以看出，采樣方法和醫(yī)院級(jí)別是影響因素。其中泵輔助法是危險(xiǎn)因素（OR^=6.058，95%CI=1.681 ～21.837），三級(jí)醫(yī)院是保護(hù)性因素（OR^=0.075，95%CI=0.020 ～0.279）。

表2 PSM 后兩組各指標(biāo)資料比較Table2 Comparison of infectors characteristics after propensity score matching between the two groups

表3 Logistic 回歸結(jié)果Table3 Logistic regression model analysis

3 討論

軟式內(nèi)鏡集成多系統(tǒng)（光、電、水和機(jī)械等），管道長(zhǎng)且細(xì)、關(guān)節(jié)多、材質(zhì)特殊[8]。2015年2月，加州大學(xué)洛杉磯分校衛(wèi)生系統(tǒng)通報(bào)了一起耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）相關(guān)的軟式內(nèi)鏡導(dǎo)致的院內(nèi)感染事件，暴露出現(xiàn)有清洗、消毒程序的不完善，使十二指腸鏡即便完全按照程序操作仍存在再處理失敗的可能[9]。2017年11月，美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所ECRI 公布了2018年十大醫(yī)療技術(shù)危害名單。其中，軟式內(nèi)鏡再處理不良導(dǎo)致院內(nèi)感染再次榜上有名。這是ECRI 從2014年以來(lái)第四次將軟式內(nèi)鏡再處理不良問(wèn)題列上榜單[10]。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心一項(xiàng)調(diào)查[11]顯示，我國(guó)十二指腸鏡消毒后微生物指標(biāo)合格率僅為37.00%。盡管還未檢索到我國(guó)因內(nèi)鏡再處理導(dǎo)致的院感暴發(fā)，但這并不表明沒有發(fā)生。可能是一方面內(nèi)鏡檢查多是門診操作，患者即使感染也不易追溯，另一方面醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)還不夠靈敏。

本研究顯示，56.52%的內(nèi)鏡消毒后采樣樣本經(jīng)微生物培養(yǎng)可檢出細(xì)菌，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)合格率為82.07%，細(xì)菌菌落總數(shù)最高可達(dá)到14 100 CFU/件。泵輔助采樣法與傳統(tǒng)采樣法合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)，泵輔助采樣法合格率較低，這與本文作者前期報(bào)道[12-13]一致，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似研究報(bào)道。通過(guò)比較泵輔助法與傳統(tǒng)采樣法所采內(nèi)鏡的其他各項(xiàng)指標(biāo)差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡中心所在區(qū)域、是否具備自動(dòng)清洗消毒機(jī)、自檢是否采用國(guó)標(biāo)方法、采集的內(nèi)鏡在使用的干燥方法、消毒劑的選擇和被采集內(nèi)鏡的品牌等指標(biāo)上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些指標(biāo)均有可能影響內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的結(jié)果，是可能的混雜因素。因此，筆者使用PSM 法進(jìn)行兩組間各指標(biāo)的均衡。

PSM 是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，用于處理觀察研究的數(shù)據(jù)。在觀察研究中，由于種種原因，數(shù)據(jù)偏差和混雜變量較多，PSM 正是為了減少這些偏差和混雜變量的影響，以便對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行更合理的比較。這種方法最早由PAUL ROSENBAUM 和DONALD RUBIN 在1983年提出[10]，一般常用于醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域。

本研究通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡中心所在區(qū)域、是否具備自檢能力、所在內(nèi)鏡使用的消毒劑和干燥方法等指標(biāo)進(jìn)行1 ∶1 匹配，得到39 對(duì)各指標(biāo)均衡的兩組數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)采樣方法和醫(yī)院級(jí)別是內(nèi)鏡微生物監(jiān)測(cè)的主要影響因素。泵輔助法是危險(xiǎn)因素（OR^=6.058，95%CI=1.681 ～21.837），三級(jí)醫(yī)院是保護(hù)性因素（OR^=0.075，95%CI=0.020 ～0.279）。

泵輔助采樣法作為《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[7]提出的內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)的可選方法，尚未廣泛報(bào)道其采樣效能。本文作者曾報(bào)道[12]，泵輔助采樣法可以提高采樣檢測(cè)結(jié)果的敏感性，但由于研究設(shè)計(jì)為觀察性研究，混雜因素較多，導(dǎo)致置信區(qū)間范圍很大（2.55 ～279.10）。本次研究將可能導(dǎo)致結(jié)果混雜的各指標(biāo)進(jìn)行PSM 后，置信區(qū)間明顯減?。?.681 ～21.837）。泵輔助采樣法通過(guò)蠕動(dòng)泵的作用，增加了洗脫液在內(nèi)鏡管腔內(nèi)流動(dòng)的剪力，使附著在管腔壁上的生物膜脫落形成游離菌，增加了細(xì)菌培養(yǎng)的敏感性。三級(jí)醫(yī)院對(duì)于感染控制相對(duì)嚴(yán)格，各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)、消毒劑的供給、終末漂洗水設(shè)施的配備和各項(xiàng)考核措施的配套較完備，均有可能成為內(nèi)鏡再處理成功的保證。

內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)的目的是最大限度地發(fā)現(xiàn)可能存在的危險(xiǎn)，不同的采樣方法有其特點(diǎn)，傳統(tǒng)采樣法操作簡(jiǎn)便、不需要特殊的設(shè)備，依從性高。泵輔助采樣法采樣敏感性高，但成本貴、需要專用采樣設(shè)備，依從性低。國(guó)外各指南尚未有推薦使用泵輔助采樣法的報(bào)道，但除了傳統(tǒng)采樣法外，還推薦使用采樣刷進(jìn)行采樣[14-16]，它不需要特殊的設(shè)備，同樣可以提高采樣檢測(cè)的敏感性，是未來(lái)我國(guó)監(jiān)測(cè)采樣研究的一個(gè)方向。