倪穎，周金才，王啟明，姜大業(yè)，高玉龍，王崗

（南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鹽城 224700）

輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）已廣泛應(yīng)用于輸尿管軟鏡手術(shù)。2017年6月-2018年5月筆者觀察UAS 的3 種狀態(tài)與鞘內(nèi)流速的變化關(guān)系，對(duì)其中1 例有腎瘺管的患者進(jìn)行了腎盂內(nèi)壓力測(cè)定?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

18 例輸尿管軟鏡手術(shù)患者根據(jù)UAS 的3 種狀態(tài)分成A、B、C 3 組，各6 例；均為單側(cè)首次治療，未預(yù)置雙J 管。其中，男7 例，女11 例，年齡28 ～63 歲，平均49 歲；腎盂腎盞結(jié)石12 例，輸尿管近端結(jié)石6例；結(jié)石最大徑13 ～28 mm，平均16 mm；術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌。

根據(jù)軟鏡通過(guò)鞘端口的影像，筆者將放置成功的UAS 分成3 種狀態(tài)：①鞘端口見(jiàn)腎盂腔或近端輸尿管管腔，≥1/3 以上視野，級(jí)別評(píng)估為滿意，見(jiàn)圖1A；②鞘端口見(jiàn)近端輸尿管管腔，＜1/3 視野，級(jí)別評(píng)估為基本滿意，見(jiàn)圖1B；③鞘端口見(jiàn)輸尿管黏膜，未見(jiàn)管腔，級(jí)別評(píng)估為欠滿意，見(jiàn)圖1C。腎盂測(cè)壓的患者，男，56 歲，UAS 狀態(tài)評(píng)估為欠滿意者列入C 組，左側(cè)肋腰痛不適并畏寒發(fā)熱1 d，CT 示左側(cè)腎盂結(jié)石15 mm×12 mm，腎盂積水35 mm，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，在左側(cè)12 肋下腋后線與肩胛線間留置COOK F8 單J 導(dǎo)管2 周后再入院，術(shù)前抗生素治療 1 周。

圖1 輸尿管鏡鞘端口所示Fig.1 Imaging of sheath port in ureteroscope

1.2 設(shè)備與材料

Wolf 泌尿系統(tǒng)專用灌注泵（2224.001），設(shè)置壓力150 mmHg；Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡；Olympus URF-P5 纖維輸尿管軟鏡；Lumenis 科醫(yī)人60 W 鈥激光，200μm、365μm 光纖；COOK UAS（F12/14）；Bard 0.035 in 親水性導(dǎo)絲；Antmed 有創(chuàng)壓力傳感器（PT-01）；Philips M8003A 監(jiān)護(hù)儀；量杯；電子秤；Bard 雙J 管（F4.7×28 cm）。

1.3 手術(shù)方法

患者截石位，喉罩全麻，常規(guī)外陰消毒鋪巾。導(dǎo)絲引導(dǎo)硬鏡上鏡，見(jiàn)輸尿管近端結(jié)石時(shí)，用365μm光纖0.6 J×30 Hz 將其擊碎，當(dāng)結(jié)石顆粒移位后，留置導(dǎo)絲在腎盂，退出硬鏡。沿導(dǎo)絲以左右旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)方式推入U(xiǎn)AS，遇阻力即止，退出鞘芯與導(dǎo)絲。軟鏡入鞘，注意鞘端口狀態(tài)，進(jìn)行患者分組。軟鏡進(jìn)入腎盂后尋找結(jié)石。經(jīng)操作通道置入200μm 光纖（0.6 J×30 Hz）將結(jié)石粉沫化，當(dāng)可見(jiàn)顆粒＜5 倍光纖直徑后退鏡，退出UAS。硬鏡下重置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入雙J 管，確認(rèn)膀胱端卷曲良好，退鏡，留置導(dǎo)尿。

1.4 UAS 鞘內(nèi)灌注液流出速度的測(cè)定

助手用量杯采集單位時(shí)間內(nèi)UAS 鞘內(nèi)流出的灌注液，巡回護(hù)士使用電子秤進(jìn)行量化（1次/1 min），連續(xù)3 次的平均值視為UAS 鞘內(nèi)流速（ml/min）。軟鏡進(jìn)入腎盂后術(shù)者尋找結(jié)石時(shí)進(jìn)行第1次測(cè)定；光纖進(jìn)入操作通道后術(shù)者碎石時(shí)進(jìn)行第2 次測(cè)定。為提高C 組患者激光碎石時(shí)UAS 鞘內(nèi)的流速，術(shù)者使用了“鞘內(nèi)導(dǎo)絲法”（圖2），即在軟鏡鏡體外UAS 鞘內(nèi)放置1根親水性導(dǎo)絲，軟頭端適度卷曲于腎盂，另一端則固定于布單，助手測(cè)定放置導(dǎo)絲后的鞘內(nèi)流速（第3 次測(cè)定）。

圖2 鞘內(nèi)導(dǎo)絲法Fig.2 Guide wire-sheath technique

1.5 泵灌注時(shí)腎盂內(nèi)的壓力測(cè)定

患者已有腎瘺管，將腎瘺管連接壓力傳感器，數(shù)據(jù)線連接監(jiān)護(hù)儀，以腎盂平面調(diào)零，排空測(cè)壓管內(nèi)氣體，注入少量生理鹽水，回抽通暢，通過(guò)屏幕讀取腎盂內(nèi)壓力。

2 結(jié)果

2.1 3 組UAS 鞘內(nèi)灌注液流出速度

限壓150 mmHg Wolf 泵灌注下，體外測(cè)得URF-P5 軟鏡頭端流速為（52.15±1.68）ml/min；軟鏡進(jìn)入腎盂 后A、B、C 組UAS 鞘內(nèi)流速（第1 次）分別為（54.22± 2.14）、（47.32±2.39）和（25.01±2.54）ml/min；置入200μm 光纖碎石時(shí)，A、B、C 組UAS 鞘內(nèi)流速（第2 次）分別為（32.68±2.23）、（30.44±2.58）和（24.15± 2.22）ml/min；C 組鞘內(nèi)放置導(dǎo)絲后的流速為（28.64± 2.18）ml/min，與放置導(dǎo)絲前相比增加13.0%～21.0%， 平均流速增加18.6%。

2.2 腎盂測(cè)壓結(jié)果

靜息狀態(tài)下腎盂內(nèi)壓11 mmHg，硬鏡置導(dǎo)絲的瞬間增高至95 mmHg，軟鏡進(jìn)入腎盂尋找結(jié)石時(shí)，腎盂內(nèi)壓在28 ～51 mmHg，中位值38 mmHg；鈥激光碎石時(shí)腎盂內(nèi)壓在55 ～72 mmHg，中位值68 mmHg；置入導(dǎo)絲后，腎盂內(nèi)壓降到38 ～61 mmHg，中位值50 mmHg。3 組患者均在1 h 左右結(jié)束手術(shù)，結(jié)石處理滿意。C 組有1 例患者術(shù)后低熱，經(jīng)敏感抗生素治療，次日癥狀消失。

3 討論

3.1 UAS 不同狀態(tài)的形成原因

輸尿管起自腎盂端，貼于腹膜后下行，終于膀胱，有3 個(gè)生理性彎曲：腎曲、界曲、骨盆曲。UAS 能幫助軟鏡順利通過(guò)輸尿管的各個(gè)彎曲與狹窄，經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)，現(xiàn)常用的UAS 具有親水性涂層，內(nèi)外層之間紡織絲具有一定的韌性，支撐管腔而不會(huì)發(fā)生折曲，具有多種型號(hào)，以保證各種情況下都能使用。UAS使用方便并促進(jìn)了輸尿管軟鏡技術(shù)的推廣。一般認(rèn)為，UAS 鞘端能進(jìn)入腎盂或近端輸尿管即視為放置成功[1-5]。筆者常用F12/14 的UAS，鞘端進(jìn)入腎盂的情況并不多見(jiàn)，可能與腎盂形態(tài)、位置、出口大小和結(jié)石嵌頓等相關(guān)，也由于輸尿管是一個(gè)彎曲的肌性管道，與UAS 鞘不能同軸化，導(dǎo)致了UAS 的不同狀態(tài)。術(shù)前預(yù)置雙J 管、口服α 受體阻滯劑、α 受體和M 受體阻滯劑2 或3 周，能提高UAS 放置的成功率、減少輸尿管管壁損傷[1-3]，筆者認(rèn)為，或許也能改善UAS 的狀態(tài)。本研究中的入選患者均為單側(cè)首次治療，未預(yù)置雙J 管，術(shù)前即告知患者如遇置鞘困難不勉強(qiáng)，留置雙J 管后延期治療。有關(guān)推送UAS 力量的研究認(rèn)為[1]，推送力量不應(yīng)超過(guò)600 G，超過(guò)可能增加輸尿管管壁損傷，筆者把握的力度是遇阻力即停止推送動(dòng)作。輸尿管軟鏡手術(shù)前是否必須預(yù)置雙J 管是個(gè)有爭(zhēng)議的話題[4]。2016年的美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（American urological association，AUA）指南并不推薦預(yù)置雙J 管做為術(shù)前常規(guī)，證據(jù)水平B 級(jí)[6]。盡管預(yù)置雙J 管可以提高手術(shù)成功率、術(shù)后無(wú)石率，并且減少手術(shù)時(shí)間，但不能抵消給患者帶來(lái)手術(shù)費(fèi)用的增加、生活質(zhì)量的影響等不足[6]。蔣立量等[5]報(bào)道，輸尿管軟鏡手術(shù)前未預(yù)置雙J 管的患者，UAS 置入成功率約83.3%，而預(yù)置雙J 管及有同側(cè)手術(shù)史的患者，UAS 置入成功率接近100.0%。

3.2 限壓泵灌注的優(yōu)勢(shì)

限壓泵灌注時(shí)，管道內(nèi)壓力未超過(guò)設(shè)定值時(shí)旋轉(zhuǎn)輪會(huì)持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，接近設(shè)置值時(shí)轉(zhuǎn)速減緩并漸止。泵的測(cè)壓點(diǎn)在旋轉(zhuǎn)輪下方，屏顯數(shù)值是旋轉(zhuǎn)輪上管道內(nèi)的壓力，隨著管道的延長(zhǎng)、扭曲、手術(shù)床與泵的高度差、硬鏡與軟鏡管腔的變細(xì)等原因，患者體腔內(nèi)壓力必然會(huì)小于屏顯值。除了泵灌注，輸尿管軟鏡手術(shù)常用注射器注水法、60 cm 吊袋法等。劉海超等[7]認(rèn)為，注射器注水法具有壓力可控、調(diào)節(jié)迅速、必要時(shí)可變負(fù)壓吸引和高壓持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但需要一位非常熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的助手配合，限壓泵灌注避開(kāi)了人工操作的不可控因素，優(yōu)勢(shì)明顯。

3.3 腎盂內(nèi)壓力測(cè)定的意義

有研究[8-9]報(bào)道，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中存在腎盂內(nèi)壓增高，增高與灌注壓力有關(guān)，患者術(shù)后感染與腎盂內(nèi)壓力增高有關(guān)。40 mmHg[8-10]以上的壓力會(huì)引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，增加細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)的可能性，增加尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。本研究將測(cè)量對(duì)象的UAS 狀態(tài)評(píng)估為欠滿意的患者列入C 組，灌注泵設(shè)定壓力150 mmHg，F(xiàn)8/9.8硬鏡進(jìn)入腎盂時(shí)壓力最高值是95 mmHg，軟鏡進(jìn)入腎盂時(shí)壓力的中位值是38 mmHg，鈥激光碎石時(shí)壓力的中位值是68 mmHg。筆者認(rèn)為，如果是USA 狀態(tài)評(píng)估滿意的患者，腎盂內(nèi)實(shí)際壓力應(yīng)該更低，所以使用F12/14 UAS、URF-P5 軟鏡和Wolf 泵灌注設(shè)置限壓150 mmHg 是相對(duì)安全的，但手術(shù)者需注意識(shí)別UAS的狀態(tài)，當(dāng)狀態(tài)不滿意時(shí)應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)前明確細(xì)菌感染的患者更應(yīng)引起重視。有研究[11]認(rèn)為，尿液中有細(xì)菌是術(shù)后發(fā)熱的前提，腎盂內(nèi)高壓及持續(xù)狀態(tài)是術(shù)后發(fā)熱的促進(jìn)因素。

3.4 提高UAS 鞘內(nèi)灌注液流出速度的意義

通過(guò)觀察UAS 鞘內(nèi)灌注液的流出速度能間接判斷出腎盂內(nèi)的壓力。當(dāng)軟鏡進(jìn)入腎盂，而UAS 鞘內(nèi)灌注液流出緩慢或基本沒(méi)有液體流出時(shí)，提示腎盂內(nèi)壓力較高，并呈持續(xù)狀態(tài)。鞘內(nèi)灌注液流出緩慢的原因與近端輸尿管的黏膜遮蓋、管腔與UAS 中心軸線成角和碎石顆粒堆積等有關(guān)。筆者采用的“鞘內(nèi)導(dǎo)絲法”，可以“挑”起黏膜，減小軸線成角，經(jīng)測(cè)定能增加13.0%～21.0%的鞘內(nèi)流速，平均流速可增加18.6%。NG 等[12]提出，在F10 的UAS 鞘外留置F4 導(dǎo)管，或在F16 的UAS 鞘內(nèi)留置F5 導(dǎo)管，灌注流量分別提高250.0%和700.0%。但筆者做過(guò)試驗(yàn)，使用COOK F12/14 UAS 鞘，鞘內(nèi)不能同時(shí)通過(guò)URF-P5 軟鏡與常用的F3 導(dǎo)管，在UAS 鞘外放置并不韌滑的細(xì)導(dǎo)管也比較困難。

綜上所述，在輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，UAS 的不同狀態(tài)導(dǎo)致了不同的鞘內(nèi)灌注液流出速度，通過(guò)觀察鞘內(nèi)流速變化，能間接判斷腎盂內(nèi)壓力情況；使用F12/14 UAS、URF-P5 軟鏡和Wolf 泵灌注設(shè)置限壓150 mmHg 相對(duì)安全的；當(dāng)UAS 狀態(tài)評(píng)估不滿意時(shí)，術(shù)者應(yīng)有控制手術(shù)時(shí)間的意識(shí)，并可采用“鞘內(nèi)導(dǎo)絲法”增加鞘內(nèi)流速，降低腎盂內(nèi)壓，減少手術(shù)并 發(fā)癥。