孫雄，陳范嶸，朱健煥，江鳳翔

（上海市同濟大學(xué)附屬普陀區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200060）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvari- ceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括胰膽管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后吻合口和食管等非靜脈曲張性疾病誘發(fā)的出血，年發(fā)病率50/10 萬～150/10 萬，死亡率6%～10%。常見原因有：消化道潰瘍、急性胃黏膜病變、恒徑動脈破裂出血、腫瘤和食管賁門黏膜撕裂綜合征等。首選內(nèi)鏡下止血治療已成為共識，包括表面藥物噴灑法、局部藥物注射法、熱凝治療法和鈦夾止血法等。內(nèi)鏡下治療具有方便、創(chuàng)傷小、快捷有效和患者接受度高等特點。盡管內(nèi)鏡治療的技術(shù)在不斷發(fā)展和進步，但仍有一定的止血失敗率。筆者就臨床中的3 例內(nèi)鏡下止血治療失敗的非靜脈曲張導(dǎo)致的消化道出血病例作一些分析，合并一些國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧并對其成因進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市同濟大學(xué)附屬普陀區(qū)人民醫(yī)院2014年8月-2017年7月收治的3 例上消化道出血病例為研究對象，年齡43 ～82 歲，平均62 歲；男2 例，女1 例。除1 例43 歲患者外，另2 例患者都合并有其他疾?。? 例有胃癌畢Ⅱ式手術(shù)病史，有高血壓、冠心病病史，長期口服氯吡格雷（波立維）治療；1 例有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史。2 例因嘔血、黑便入院。其中，1 例入院后查體：心率108 次/min，血壓95/65 mmHg，查血常規(guī)為白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）10.5×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）2.3×1012/L，血紅蛋白49 g/L；心電圖（electrocardiogram，ECG）示：竇性心動過速，大便隱血（+），肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物和凝血酶原時間等均正常；胃鏡診斷：Dieulafoy ?。ㄙS門恒徑動脈出血）。另1 例入院后查體：心率95 次/min，血壓90/60 mmHg，查大便隱血（+），肝功能、腎功能及腫瘤標(biāo)記物正常，凝血酶原時間較正常延遲6 s；內(nèi)鏡診斷：殘胃畢Ⅱ式術(shù)后吻合口潰瘍伴活動性出血。1 例因右上腹脹痛2 周，發(fā)熱、黃疸入院，入院查體：體溫（T） 38.7℃，脈搏（P）120 次/min，血壓150/80 mmHg；血常規(guī)示：WBC 14.8×109/L，中性粒細(xì)胞96%，血紅蛋白濃度150 g/L；肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶164 u/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶69 u/L，直接膽紅素102.4μmol/L，C 反應(yīng)蛋白152 mg/L，凝血功能正常；血淀粉酶60 u/L；CT 提示：膽總管擴張和膽囊炎；診斷：膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎和膽囊炎。給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（retrograde endoscopic cholangiopancreatography，ERCP）+內(nèi)鏡下十 二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy， EST）+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），減輕膽總管壓力，上述癥狀明顯緩解，術(shù)后當(dāng)天患者有嘔血，黑便，并出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，測血壓85/70 mmHg；血常規(guī)示血紅蛋白濃度：97 g/L；內(nèi)鏡診斷：ERCP 術(shù)后并發(fā)消化道大出血。

1.2 治療方法

3 例患者經(jīng)內(nèi)鏡診斷為上消化道出血后，均積極給予輸血、補液、止血治療，同時給以內(nèi)鏡下止血治療，包括：局部用凝血酶溶液（凝血酶4 000 u+生理鹽水40 ml）噴灑止血，局部藥物注射法（1 ∶10 000腎上腺素出血部位黏膜下注射），熱凝治療法[熱活檢鉗、氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）治療]，鈦夾夾閉止血。其中1 例吻合口潰瘍伴活動性出血患者的治療過程詳細(xì)如下：距門齒45 cm 見吻合口，吻合口黏膜糜爛潰瘍形成，見活動性出血，周邊較多血凝塊形成，給以反復(fù)凝血酶溶液沖洗，清除血凝塊，予和諧止血夾封閉創(chuàng)面，觀察15 min，未見活動性出血后，退鏡，輸入、輸出攀通暢未見明顯異常（附圖A 和B）。回病房予輸血，對癥處理后次日仍有嘔血黑便，再次內(nèi)鏡檢查見：胃內(nèi)見較多新鮮血液，鈦夾根部滲血明顯，再次給以生理鹽水+去甲腎上腺素沖洗，熱活檢鉗治療，鈦夾夾閉出血部位，未見出血，退鏡（附圖C）。晚上患者再次出血，請普外科會診后建議內(nèi)鏡下定位腹腔鏡手術(shù)（附圖 D 和E）。

附圖 患者入院后胃鏡檢查結(jié)果Attached fig.Gastroscopic results of hospitalized patients

2 結(jié)果

3 例患者均進行積極的內(nèi)科輸液、止血藥物治療+內(nèi)鏡下止血治療，療效欠佳，最后請外科會診后行手術(shù)治療均取得良好效果。轉(zhuǎn)外科后，腹腔鏡下手術(shù)止血時間為40 ～60 min，平均住院5 d，均無并發(fā)癥發(fā)生，出院后隨訪未見復(fù)發(fā)出血。

3 討論

Dieulafoy 病在臨床中十分少見，僅占上消化道出血病因的0.28%，其好發(fā)于胃小彎側(cè)，大約75.00%的病變發(fā)生于賁門食管連接部分的6 cm 以內(nèi)，其次為十二指腸和食管[1]。先天血管畸形是本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，黏膜下恒徑動脈顯露及其表面黏膜的糜爛是發(fā)病的常見誘因。臨床表現(xiàn)是起病迅速、反復(fù)發(fā)作大量嘔血。由于是動脈破裂出血，出血量大，常伴失血性休克，而無明顯上腹疼痛等癥狀，如不及時搶救，病死率非常高。目前，內(nèi)鏡不僅是診斷Dieulafoy 病的主要手段，而且取代手術(shù)治療成為該病的首選治療方法，內(nèi)鏡下注射治療+止血夾治療在90.00%的患者中取得良好的效果[2]。但少數(shù)患者因多種因素導(dǎo)致止血失敗時，應(yīng)及時手術(shù)治療。本研究中，1 例患者止血失敗可能與患者出血迅速、出血量較大，導(dǎo)致胃內(nèi)有較多血凝塊和止血盲目相關(guān)。內(nèi)鏡治療失敗時，在胃鏡協(xié)助和鈦夾定位下行胃楔形切除術(shù)或近端胃大部切除術(shù)是有效的治療方法[3]。

1 名老年胃畢Ⅱ式術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口潰瘍伴出血，多次內(nèi)鏡下止血均不能有效止血。吻合口潰瘍與多種因素相關(guān)，比如：胃切除不足、胃黏膜留置過多和迷走神經(jīng)離斷不全，均可使胃酸分泌多而導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。吻合口潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療參考方法有：藥物注射、金屬夾、氬離子凝固、噴灑和電凝等，但再出血率仍達(dá)10.00%～30.00%[4]。此患者年齡偏大，有高血壓、冠心病病史，長期口服氯吡格雷，出血后查凝血酶原時間較正常延遲6 s，導(dǎo)致其血管條件及凝血功能不佳。動脈硬化可引起胃黏膜血流量減少，胃黏膜表面充血水腫，另外反復(fù)或大量出血時凝血因子消耗，也可以使凝血酶原時間延長。患者長期服用抗凝藥物，抗凝藥物抑制前列腺素合成，破壞胃黏膜屏障，加重潰瘍的形成，這些均是消化性潰瘍出血的重要誘因[5]。國內(nèi)研究[6]表明，對年齡較大、凝血酶原時間延長的非靜脈曲張性上消化道出血患者，進行首次內(nèi)鏡下止血失敗的危險性較高，可能需要進一步介入治療或外科手術(shù)治療，而且吻合口黏膜充血水腫，出血后質(zhì)地變脆，增加了止血夾止血的難度，導(dǎo)致內(nèi)鏡治療多次失敗。

1 例急性梗阻性化膿性膽管炎患者發(fā)生ECRP 術(shù)后出血，行ERCP+EST+取石治療是符合診療規(guī)范的，ERCP 術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一。EST 并發(fā)出血原因較多，如：解剖變異、操作技術(shù)原因、機械損傷和凝血功能障礙等[7]。本例患者出血原因可能為：①十二指腸后動脈分支約85.00%高于十二指腸乳頭開口3 cm 以上，15.00%在乳頭開口上1 cm 左右，本例在術(shù)中切開乳頭括約肌時，可能損傷了十二指腸后壁小動脈；②患者有膽道炎癥，故局部黏膜充血水腫，血供豐富，切開時易造成出血。治療EST 并發(fā)出血主要包括止血藥使用、抑酸和補液等，如效果差，及時內(nèi)鏡下止血（如止血夾使用）。本例患者內(nèi)鏡止血失敗的原因可能有：①該位置操作困難，止血夾未能置放在適當(dāng)位置；②十二指腸乳頭部空間小，夾子可能因腸道蠕動脫落引起再出血；③膽管炎導(dǎo)致黏膜組織水腫，炎癥引起出血傾向。筆者認(rèn)為，對于急性膽管炎患者中，行急診ERCP 應(yīng)避免大切口，亦可先留置鼻膽管引流，待病情平穩(wěn)后再行切開取石，如需切開，可常規(guī)留置止血夾預(yù)防出血。國內(nèi)龔彪等[8]研究表明，預(yù)防性使用止血夾夾閉此區(qū)域，顯示止血夾組患者EST 后出血率明顯低于常規(guī)藥物組，所以預(yù)防性使用止血夾，尤其是高危患者，可能有一定的預(yù)防作用。

綜上所述，內(nèi)鏡下止血是治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的安全有效的手段，但也有部分患者療效欠佳，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合實際情況，對于年齡大、出血量大而迅速、凝血功能差和多次內(nèi)科保守治療+內(nèi)鏡止血無效的患者，應(yīng)及時改變思路，也許手術(shù)能最后挽救生命。